El lenguaje médico, tan lleno ya de abreviaturas y tecnicismos supone muy a menudo una importante barrera de comunicación con los pacientes. Un informe médico bien hecho, al igual que una buena historia clínica sigue siendo una importante herramienta de trabajo, pues ayuda a una mejor interpretación de lo que le sucede al enfermo por parte de otro médico. Muchas veces me vienen pacientes con informes pidiéndome que les “traduzca” su contenido. Hablaremos en este post de cómo interpretar un informe de radioterapia.
Descifrar lo que pone un informe médico e interpretarlo es una misión imposible para muchos enfermos. Es como querer descifrar un jelogrífico. Si encima es un informe de radioterapia, la cosa se pone fea cuando hablamos de dosis, fraccionamiento o Gy. Les suena a chino hasta a colegas de otras especialidades. Con este “post” voy a intentar explicar cómo traducir nuestros informes y entenderlos para quienes no sean legos en la materia. Los informes médicos suelen tener una estructura similar, aunque puede haber leves variaciones o estilos. Os mencionaré los apartados que suele tener:
. Diagnóstico o diagnósticos:
En este apartado se describe la enfermedad principal que padece el paciente en ese momento. En nuestro caso será el nombre de un determinado tumor. Aquí debe constar el nombre del tumor, el tipo histológico (el tipo de células que contiene), su grado (viene a indicar su agresividad o velocidad de crecimiento), su estadio (fase de la enfermedad) y otras características si vienen al caso (como por ejemplo su fenotipo o características de expresión de determinados receptores). Aquí también se pueden mencionar los tratamientos y su resultado.
– Antecedentes familiares:
Aquí se describen antecedentes familiares de cáncer que pueden ser relevantes en algunos tipos de cáncer hereditario o de agregación familiar.
– Antecedentes personales:
Este apartado trata de recopilar aquellas enfermedades relevantes por las que haya pasado o padezca el paciente: hipertensión, diabetes, bronquitis crónica, etc, si ha tenido algún traumatismo o ha sido intervenido. También se recogerán hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, etc y en algunos tumores será interesante recoger datos como los antecedentes ginecológicos u obstétricos, la profesión, el entorno social, etc.
– Alergias:
Se recogerán principalmente las alergias medicamentosas.
– Enfermedad actual:
En este apartado se enunciará la aparición del primer síntoma o conjunto de síntomas y el relato posterior hasta la obtención del diagnóstico de sospecha y su confirmación. Se recogerá asimismo la exploración física realizada y la descripción de todas las exploraciones médicas complementarias que se hayan realizado: análisis, radiografías, ecografías, TAC, etc. También ha de constar el diagnóstico histológico obtenido por biopsia. Si el paciente ha sido intervenido deberá constar el tipo de intervención realizada, el resultado anátomo-patológico de lo extraído (examen bajo microscopio del tejido tumoral extraído) y la evolución tras dicha intervención. También se describirá si ha recibido quimioterapia, el tipo de quimioterapia empleado, número de ciclos y su tolerancia. Igualmente si ha recibido cualquier otro tratamiento oncológico: inmunoterapia, hormonoterapia, etc.
– Tratamiento:
Esta es la parte más técnica de un informe de radioterapia (hablo de la radioterapia externa, pues los informes de braquiterapia difieren un poco). De una forma esquemática describo los datos mínimos que deben constar:
- Volumen de irradiación: Aquí se describirá qué volumen de irradiación o tejido “diana” hemos elegido, como p ej: mama, tumor con margen, ganglios, etc
- Técnica: Se describe cómo se ha realizado la irradiación. Número de campos de tratamiento y su distribución, energía de irradiación (expresada en MeV o MV), conformación, cuñas, etc. Esta es la parte quizás más farragosa.
- Dosis y fraccionamiento: Aquí se habla de la dosis total administrada expresada en la unidad de medida Gy, el fraccionamiento (velocidad de irradiación que hemos elegido) y número de sesiones por semana.
- Duración del tratamiento: Se hacen constar las fechas de inicio y final de tratamiento, así como las interrupciones.
- Tolerancia: Aquí se decribe cómo lo ha tolerado el paciente y si ha aparecido algún efecto secundario agudo cómo lo hemos tratado, o si el paciente no ha podido finalizar el tratamiento previsto inicialmente.
También podemos describir si hemos realizado el tratamiento en fases diferenciadas (primero un volumen más amplio y luego otro más concreto), utilizado algún sistema de inmovilización, alguna técnica no convencional, combinaciones técnicas (p ej radioterapia externa y braquiterapia), comprobaciones por imagen, etc.
– Comentario:
Aquí puede incluirse un pequeño resumen del relato anterior para recapitular y explicar la conducta a seguir después. Se le emplazará al paciente a visitas de control periódico.
– Tratamiento médico:
Se recopilará toda la medicación que debe tomar del paciente y los cuidados a seguir.Espero que esta entrada haya sido útil. Les dejo con un video de OBK “Yo no me escondo” especialmente dedicado a mi querida intrépida y auténtica Dra Aurora López Llames (@alopezllames) autora del recomendable blog “El Otoblog”.
Realmente si muchas veces no entendemos los informes de otros profesionales ni nosotros, cómo pretendemos que lo entiendan los pacientes??
Excelente post
Wow! Había visto el título de la entrada esta mañana, de lo más apetecible. Pero si encima hay vídeo de OBK y mención, genial. Muchas gracias, Virginia, muy útil.
Gracias Aurora! "Yo no me escondo" tras los informes. Me alegro que te haya gustado mi dedicatoria. Un abrazo compañera. Tus comentarios son gasolina para seguir adelante.
Muchas gracias Maria José por tu comentario. Aprovecho para felicitarte por tu blog "médico y paciente". Me parece muy interesante tu perpectiva. Un abrazo compañera!!