Bienvenid@ a "Un Rayo de Esperanza". Soy Virginia Ruiz, una radiooncóloga que se define como médico en el sentido amplio de la palabra, con un interés especial por todo lo que rodea al enfermo oncológico. Creo firmemente en la Medicina Basada en la Evidencia, pero también en la Medicina Basada en la Diferencia y en la Experiencia. Estoy en la senda hacia una Medicina Humanista, porque si lo pensamos bien no existen enfermedades, sino enfermos…
La radioterapia suele administrarse en forma de sesiones o fracciones de radiación diaria de muy diversas formas en el tiempo, es decir, podemos modular la velocidad a la que aplicamos la radiación para los diferentes tratamientos y los diferentes tumores que tenemos que tratar. Voy a intentar explicarlo de forma sencilla para que puedan entenderlo, pues detrás de todo esto hay una serie de conocimientos radiobiológicos más o menos complejos y a los que enlazaré para aquel que quiera ilustrarse.
A la hora de aplicar la radioterapia a un paciente, disponemos de diferentes unidades de tratamiento. Vamos a hacer un pequeño repaso por ellas explicando sus características:
Cobaltoterapia:
Estas unidades, conocidas popularmente como bomba de Cobalto están actualmente en desuso en nuestro país. A diferencia de los aceleradores lineales de electrones, utilizan una fuente radiactiva de Cobalto60 que emiteradiaciones gamma (radiaciones naturales emitidas por los isótopos nucleares durante su desintegración natural), para tratar a los tumores. Dicha fuente se encuentra en el cabezal de la máquina protegido por una cápsula plomada cilíndrica que en la posición OFF está en un extremo interno, para luego recorrer una especie de túnel hasta la posición de ON en el otro extremo del mismo yalienada con unos colimadores para estar en la posición de irradiación. El movimiento de OFF-ON es llevado a cabo por un sistema hidráulico. Si tuviera que definir sus ventajas diría que son unidades sencillas en su manejo, con poco coste de mantenimiento y sus averías son escasas. Existen en el mercado unidades modernas como la de la foto (Therathron Equinox) que permite realizar tratamientos casi como un acelerador con IMRT e IGRT.
Acelerador Lineal de Electrones:
Son las unidades de tratamiento más ampliamente empleadas en los Servicios de Oncología Radioterápica. Son unidades de tratamiento cada vez más sofisticadas y perfeccionadas, que utilizan rayos X o campos de electrones de alta energía que luego soncolimadosadecuadamente para asemejar la forma de los tumores. Los aceleradores lineales actuales llevan incorporados diferentes sistemas de imagen y de seguridad para dar una alta fiabilidad al tratamiento.
Tomoterapia:
La Tomoterapia aúna las características técnicas de un TAC con un acelerador lineal de electrones y trata a los tumores de forma helicoidal, pudiendo dar formas “casi inverosímiles” a los haces de radiación.
Cyberknife:
El Ciberknife es un robot para realizar radiocirugía siguiendo la analogía del famoso “DaVinci“ utilizado en cirugía robótica. Utiliza haces de radiación muy pequeños y precisos.
Gammaknife:
Utiliza un complejo sistema de radiocirugía estereotáxica consistente en fuentes de cobalto muy pequeñas que emiten sus correspondientes rayos gamma, también de una forma altamente precisa. Se utiliza a nivel craneal exclusivamente y también tiene indicaciones en algunas patologías benignas.
Protonterapia:
Estas unidades utilizan en lugar de electrones o los fotones, otro tipo de partículas conocidas como protones. Tiene la ventaja de que una vez depositada esta energía en donde está ubicado el tumor, no se produce un daño adicional al tejido sano que se encuentra detrás de éste ya que no hay una dosis de salida.
Como no podría ser de otra manera, las nuevas tecnologías han irrumpido en nuestra especialidad de una forma muy notoria. Podríamos decir que como en las cámaras digitales se han ido aumentando los píxeles para dar una imagen HD (High Definition), nosotros no podíamos ser menos y nos hemos apuntado al carro de la “High Definition Radiotherapy” o Radioterapia de “Alta Definición”. Si los lectores bucean por este mundo en internet se encontrarán con un sifín de siglas casi impronunciables e ininteligibles para la mayoría de los mortales. Trataré de dar un glosario con aquellas técnicas de radiación externa de las que en la actualidad ya se habla y para que a partir de ahora no les suene a “chino”.
Es la Radioterapia en Intensidad Moduladay permite que la dosis de radiación se conforme con mayor precisión a la forma tridimensional (3-D) del tumor mediante la modulación (o el control) de la intensidad del haz de radiación en varios volúmenes pequeños. La IMRT también hace posible enfocar dosis más altas en regiones dentro del tumor, al tiempo que se mínimiza la exposición a la radiación en las estructuras fundamentales circundantes normales. El tratamiento se planifica cuidadosamente con la ayuda de imágenes tridimensionales de tomografía computada (TAC) o imágenes de resonancia magnética (RMN) del paciente, al igual que en el caso anterior, junto con cálculos de dosis para determinar el patrón de intensidad de dosis que mejor se adapte a la forma del tumor. En general, las combinaciones de múltiples campos de intensidad modulada provenientes de distintas direcciones de haz producen una dosis de irradiación individualizada que aumenta al máximo la dosis al tumor, a la vez que minimiza la dosis para los tejidos normales adyacentes. Debido a que con IMRT la proporción de dosis al tejido normal respecto a la dosis al tumor se reduce al mínimo, se puede administrar dosis de radiación más altas y eficaces y sin peligro a los tumores, con menos efectos secundarios en comparación con las técnicas de radioterapia convencional. Debido a su complejidad, la IMRT, comparada con la radioterapia convencional, requiere tiempos un poco más largos de tratamiento diario, planeamiento adicional y controles de seguridad antes de que el paciente pueda comenzar el tratamiento.
– IGRT: (Imaging Guided Radiation Therapy)
La radioterapia guiada por imágenes (IGRT), consiste en el uso frecuente de imágenes durante un curso de radioterapia para mejorar la exactitud en la entrega de radiación durante el tratamiento. En la IGRT, los Aceleradores Lineales de Electrones vienen equipados con tecnología de imágenes para que el radioncólogo pueda tomarlas antes o durante el tratamiento, mientras el paciente está en su posición natural de tratamiento. Esas imágenes obtenidas son comparadas con las realizadas durante el proceso de simulación llamadas RDR o Radioimagen Digital Reconstruida. Si fuera necesario, se realizan aquellos cambios necesarios en la posición del paciente y/o en el haz de radiación para ser más precisos y evitar el daño al tejido circundante. Para la IGRT puede utilizarse TAC, RMN, PET, Ecografía o Imagen Portal (parecido a una radiografía). Para hacer una buena IMRT se precisa de una buena IGRT.
–Radiocirugía esterotáxica: La radiocirugía estereotáxica es una modalidad de tratamiento que se utiliza a nivel craneal y consiste en la administración de una Alta Dosis de Radiación en un volumen muy concreto, muy delimitado y definido radiológicamente por TAC y/o RMN cerebral, utilizando haces finos de radiación, mediante múltiples campos convergentes, conformados y que proporcionan un alto gradiente de dosis, evitando la irradiación innecesaria del tejido cerebral adyacente. Es una técnica incruenta, poco agresiva, que no requiere hospitalización y es susceptible de ser utilizada en los pacientes no candidatos a cirugía por edad, estado general o neurológico, o localizaciones anatómicas no accesibles técnicamente o con proximidad a áreas elocuentes.
– SBRT: (Stereotactic Body Radiation Therapy)
La radiocirugía estereotáxica fraccionada Extracraneal, es una forma de radioterapia sumamente precisa, inicialmente desarrollada para tratar tumores pequeños del cerebro y anomalías funcionales del cerebro. Los principios de la SBRT, o sea la radiación de alta precisión con un margen de error de solamente uno o dos milímetros, están siendo usados en la actualidad para el tratamiento de tumores fuera del cráneo o extracraneale. Se trata de un procedimiento no quirúrgico que entrega radiación sumamente enfocada en dosis mucho más altas, y en solamente unas pocas fracciones de tratamiento. Este tratamiento es posible gracias al desarrollo de tecnologías de radiación altamente avanzadas que permiten la entrega de dosis máximas dentro del blanco, mientras se reducen al máximo la dosis que recibe el tejido sano circundante. El objetivo es administrar dosis que destruyan el tumor y logren un máximo control local. Precisa como es lógico de una buena IGRT.
– DART: (Dynamic Adaptative Radiation Therapy)
Es el último grito en técnica de radiación, pasando ya al 4D: Es la Radioterapia Adaptativa Dinámica. Viene a ser una progresión natural dela convergencia de laIMRT,IGRTy orientacióndosis. La DARTcolocala mejor planificaciónyherramientas de tratamientoal alcancedel clínicoa través de unentornototalmente integradoen Oncología Radioterápica. La adaptación dinámicase puede realizar usandolos niveles existentes dentro de las ventanasnormales de tratamientopara una eficiencia óptima. DARTpermite alos médicosevaluar de forma muy fiel, lainformación de los pacientes, adaptarla estrategia de tratamiento de formainmediata yadministrar la dosis en sitiosespecíficos de la enfermedadcon herramientasespecialmente diseñadas.La DARTayuda a mantener lostratamientosen el blanco, teniendo en cuenta los cambios en el tamaño del tumor, los movimientos diarios y variables del paciente, etc.
Las radiaciones ionizantes utilizadas en Radioterapia, pueden administrarse básicamente de dos formas:
1- Desde FUERA de nuestro cuerpo que es lo que se conoce como RADIOTERAPIA EXTERNA o Teleterapia, en la que la fuente de irradiación se encuentra LEJOS (de ahí el prefijo “tele”) del paciente y viene representado principalmente por los Aceleradores Lineales de Electrones. (Imagen de arriba). Esta modalidad de tratamiento es la que más comúnmente se utiliza y precisa de los pasos de simulación, planificación y verificación antes mencionados. Se aplica en forma de sesiones diarias de lunes a viernes durante un número determinado de días.
2.- Desde DENTRO de nuestro cuerpo utilizando algún instrumento para introducir un elemento radiactivo que es lo que se conoce como Radioterapia Interna, Curieterapia (en honor a Madàme Curie) o BRAQUITERAPIA, donde la fuente de irradiación se encuentra CERCA (Del griego “brachys” que significa: corto) del paciente y que podría representarse por las semillas radiactivas que se aplican en el tratamiento del cáncer prostático. (Imagen de arriba de una escopia con el implante realizado). Esta modalidad de tratamiento se utiliza algo menos y el proceso de planificación y verificación se realizan habitualmente en tiempo real. Para aplicarlo se precisa un radioquirófano y en ocasiones un procedimiento anestésico, ya que para colocar el elemento radiactivo (semillas, hilos, etc) precisamos de agujas-guía, tubos plásticos, horquillas, etc que atraviesan el instersticio del tejido que queremos irradiar. En otras ocasiones se aprovecha una cavidad natural para colocar el elemento radiactivo muy cerca del tumor o lecho tumoral (radioterapia endocavitaria) como ocurre en los tumores ginecológicos. Con esta técnica se obtiene la ventaja de poder irradiar con dosis altas en un volumen muy preciso, sin apenas irradiar tejido sano circundante. En muchas ocasiones se emplea como complemento a la radioterapia externa para minimizar la toxicidad secundaria, aumentar la eficacia y el control local de la enfermedad.
Me permitirán los lectores que haga un inciso en esto de explicar las bondades de mi especialidad. Hoy 30 de Noviembre de 2012 ha sido un día de muchas lágrimas, que no mías, porque se ha cerrado la hospitalización del Hospital Divino Valles. Esta mañana me acercaba a la planta. Todo eran cajas, recogidas, idas y venidas y caras largas. Muchas de las enfermeras y compañeras de fatigas (algunas también de “barrigas”) en estos casi ocho años que llevo trabajando en este hospital, se despedían entre lágrimas y con la pena de abandonar un hospital en el que nos sentíamos como una gran familia. Ellas se van al nuevo Hospital Universitario de Burgos a continuar con su incansable labor que yo también admiro, pero en un clima de mucha incertidumbre. Quiero rendir mi particular homenaje a todas las enfermeras que tanto en la 7ª planta derecha, como en otras plantas del hospital que siempre han estado a la altura de las circunstancias con nuestros enfermos oncológicos, cuidándoles, dándoles cariño, afecto, comprensión y mucha, pero que mucha profesionalidad, sin abandonar jamás la sonrisa que hoy tanto costaba de esbozar. Para muchas son muchos años de trabajo y entrega y es lógico que esta despedida sea triste. Pero desde este blog quiero darles las GRACIAS y desearles la mejor de las suertes en su nueva andadura. Ya sabéis que para mi siempre seréis “divinas”.
También se marcha el Servicio de Radiología a quien quiero agradecer desde aquí su colaboración para y con mi Servicio. Para ellos también les mando un abrazo de gratitud.
Finalmente, hasta la cafetería y el quiosco cierran y cada día nos quedamos los de Oncología Radioterápica un poquito más solos. Dicen que para el verano ya nos reuniremos con todos vosotros en el Hospital Universitario. Espero reencontrarme con vosotros. Aunque estéis cerca en la distancia, este hospital no va a ser el mismo sin ellos. Me temo que el invierno va a ser duro. ¡¡ SUERTE!!
Ambas fotos han sido tomadas porla autora. La de arriba, tomada hoy mismo al salir del trabajo. La de abajo hace unos días desde la 8ª planta viéndose la primera nevada y al fondo el nuevo Hospital Universitario de Burgos.
