Bienvenid@ a "Un Rayo de Esperanza". Soy Virginia Ruiz, una radiooncóloga que se define como médico en el sentido amplio de la palabra, con un interés especial por todo lo que rodea al enfermo oncológico. Creo firmemente en la Medicina Basada en la Evidencia, pero también en la Medicina Basada en la Diferencia y en la Experiencia. Estoy en la senda hacia una Medicina Humanista, porque si lo pensamos bien no existen enfermedades, sino enfermos…
Debe ser que mi cabeza está ya hilvanada con demasiados hilos blancos que recurro ya con excesiva frecuencia al estilo epistolar para despedirme de gente muy querida. Es duro para los que nos quedamos huérfanos de tu sonrisa, de tu afabilidad y de tantas y tantas cosas buenas.
Ayer recibí un e-mail con un comunicado que decía que te fuiste para siempre el dia 2 de Diciembre, prácticamente con las botas puestas, pues no dejaste de luchar por otros enfermos que estaban pasando por lo mismo que tú, hasta mediados de Noviembre. Eso te honra, te engrandece y a mi me enorgullece de sobremanera. Sé que en estos momentos es fácil hablar bien de alguien que no está, pero yo sólo tengo palabras de admiración y de enorme cariño ante una figura como tú.
Quizá en estos momentos se me agolpan recuerdos muy gratos. Hemos coincidido a lo largo de unos cuantos años ya, en muchos congresos, charlado en muchas comidas, debatiendo en alguna ponencia. La última vez que nos vimos fue en el Congreso Nacional de Vigo, en Junio de este año. Te recuerdo sonriente y feliz, como siempre, con tu inseparable cámara de fotos y con la compañía fuerte de Carmen. Nos hiciste unas cuantas fotos en ese último viaje en barca. Hacía un día estupendo. Esas fotos que cobran ahora sentido pues nos dejas un buen puñado de buenos recuerdos. No sabes la alegría que me diste cuando las recibí en mi correo.
No me quiero despedir sin decirte lo mucho que te voy a echar de menos, especialmente por tu sonrisa, con la que me quedo. Nos dejas un gran vacío, pero también un gran legado. Espero que sepamos coger tu testigo y seguir luchando con la misma fuerza y firmeza que tú lo hiciste por el cáncer. Como dice Carmen te recordaremos como un ejemplo de lo que la confianza y la entrega absoluta a esta especialidad representa.
Gracias Antón por haber tenido el privilegio de conocerte.
Juan Antonio Santos Miranda era Jefe de Sección y oncólogo radioterapeuta en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Colaboraba activamente en los Comités Científicos de la especialidad y contaba en su haber con un gran número de publicaciones, comunicaciones, ponencias, editó varios libros y colaboró en otros tantos.
Estas son algunas de las fotos que Antón nos hizo en el Congreso Nacional de Vigo del pasado mes de Junio. Gracias de todo corazón. No olvidaré nunca este detalle.
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en las mujeres y habitualmente precisa de un tratamiento multidisciplinar que engloba a la cirugía, la quimioterapia, la hormonoterapia y la radioterapia. Voy a centrarme como especialista en la materia en la radioterapia externa, explicando paso a paso el proceso que habitualmente seguimos.
La primera visita:
En ella el radioncólogo le explicará en primer lugar si existe en función del tipo de cirugía aplicada y factores de riesgo, la indicación o no de hacer radioterapia. Normalmente nos guiamos por protocolos médicos bien establecidos, pero siempre pueden existir algunas circunstancias que contraindiquen la radioterapia.Habitualmente en el cáncer de mama la radioterapia se aplica como tratamiento adyuvante o complementario a la cirugía. Si además la paciente precisa de quimioterapia, el tratamiento con radiaciones se aplazará hasta que ésta haya finalizado.Si la cirugía que se ha aplicado a la paciente ha sido conservadora, es decir, que la paciente conserva su mama, será necesario complementarlo con radioterapia. Si se ha practicado una cirugía radical o mastectomía, el médico tendrá que valorar una serie de factores de riesgo para recaída local que se encuentran en el análisis de la pieza quirúrgica y que vienen definidos en el informe de anatomía patológica. En función de estos datos el radioncólogo también valorará si es necesario irradiar sólo la glándula mamaria, pared torácica (área de mastectomía) o también las áreas ganglionares de la axila y área supraclavicular.
La simulación:
Si en el paso anterior se ha indicado la radioterapia, el especialista le emplazará a hacerse una simulación. La simulación consiste en hacerse una TAC-simulación que reproduzca lo más fielmente posble las condiciones en las que se va a tratar luego en la mesa de tratamiento. Para ello nos serviremos de algún sistema de inmovilización, bien un plano inclinado o algún tipo de soporte que nos mantenga los brazos en alto y facilite la aplicación de la radioterapia.
Plano inclinado
Se procederá colocarle de forma alineada y lo más estable posible y se procederá a hacer la exploración. Por fuera, la TAC dispone de unos láseres externos que se utilizan para marcar unas coordenadas sobre la piel que una vez finalizada la exploración le pintarán sobre ella o tatuarán en forma de pequeños puntos casi imperceptibles. Es importante que la paciente esté tranquila y relajada durante este proceso que en total puede durar entre 15-20 minutos. Para agilizar el proceso es conveniente que lleve ropa cómoda y fácil de quitar. Es posible que al finalizar la exploración le tomen unas fotografías que también nos servirán de referencia.
La Planificación:
Con las imágenes obtenidas en la simulación, su médico hará una prescripción de dosis en un volumen concreto. Este es un proceso personalizado de diseño de su tratamiento. Aquí el radioncólogo procederá a contornear en un planificador (ordenador específico para diseñar los haces de tratamiento y hacer los pertinentes cálculos de dosis de radiación) tanto los llamados órganos críticos (órganos sanos que nos interesa reciban no más de una determinada dosis para no dañarlos: pulmón, la otra mama, médula espinal, tiroides, esófago, corazón, etc) como los tejidos u órganos diana de cada caso (donde si nos interesa que se reciba una dosis tumoricida según cada caso: mama o pared torácica, ganglios axilares y supraclaviculares). A partir de aquí los encargados de hacer la mejor planificación posible serán los técnicos dosimetristas y los radiofísicos. Ellos deberán velar por que nuestra prescripción de dosis se ajuste de la mejor manera posible. Luego el radioncólogo debe supervisar junto con el radiofísico de que todo esté en orden y dará su visto bueno, o no, al tratamiento. Una vez acordado el plan, se validará y ya estará listo para comenzar el tratamiento.
El Tratamiento:
El primer día de tratamiento será un poco más largo que el resto de sesiones, pues estará presente el médico junto con los técnicos para ratificar que lo planificado se ajusta a la realidad. Se realizarán pruebas de imagen para verificarlo. Si hay alguna pequeña variación se ajustará ese día y se irá comprobando su estabilidad a lo largo de todo el tratamiento. Es también importante para facilitar el trabajo a todos que venga con ropa cómoda y fácil de quitar. En la mesa de tratamiento debe estar quieta y relajada como en la simulación. Notará como los técnicos de radioterapia le movilizan y hacen pequeños desplazamientos con la mesa. Ayudados por láseres y por los puntos de tatuaje conseguirán reproducir la postura es la que se encontraba cuando le simularon. Es importante que la paciente se deje hacer y no se mueva, pues así facilita el trabajo a los técnicos y encontrarán en menos tiempo la postura adecuada. Si todo lo verificado está bien seguirá con sus sesiones programadas y prosequirá su tratamiento normalmente. Generalmente se aplican sesiones diarias de lunes a viernes con una duración aproximada de 15 minutos. El número de sesiones a aplicar dependerá del fraccionamiento que elija el médico.
Visitas durante el tratamiento:
Durante el tratamiento su radioncólogo le visitará semanalmente para ver su tolerancia. En esta visita deberá indicar cuanquier síntoma especialmente si es relacionado con su piel, cansancio, molestias locales o dolor al tragar. Si aparece algún problema de toxicidad derivada de la radioterapia, el médico valorará si es necesario o no recibir algún consejo o tratamiento médico. La piel debe mantenerse limpia e hidratada, pero no debe aplicarse ninguna crema antes de las dos horas previas a la radioterapia.No dude en preguntar ante cualquier síntoma relevante.
Fin de tratamiento:
Su médico valorarásu tolerancia al tratamiento y le dirá la conducta a seguir en relación a consejos médicos y prescripciones médicas. Le proporcionará un informe con todos los datos del tratamiento aplicado y le emplazará a un seguimiento médico con los análisis o pruebas complementarias que considere oportunas. Este seguimiento puede ir alternado con el de otros especialistas.
Seguimiento:
Durante las visitas sucesivas su radioncólogo valorará tanto el estado de la enfermedad como la toxicidad a medio y largo plazo de la radioterapia. También le indicará si debe o no seguir y hasta cuándo el tratamiento hormonal en el caso que lo hubiese necesitado. Las complicaciones aunque son infrecuentes pueden surgir. Las más importantes son la radiodermitis crónica, la fibrosis, el edema cutáneo (“piel de naranja”), linfedema, hipotiroidismo, neumonitis, esofagitis o cardiopatías secundarias (muy raras). Si surge alguna de estas complicaciones tardías buscará un tratamiento adecuado. Si surgiera una recaída de su enfermedad, el radioncólogo es posible que le haga un seguimiento más estrecho y le indique la conducta a seguir. Aunque este hecho no se produce de forma frecuente en el cáncer de mama localizado no deja de ser importante que sea visitado con la perioricidad que su médico le indique.
Cartas al cielo (Patrick Doughtie y David Nixon, 2010) es una película basada en hechos reales. Tyler Doherty interpretado exquisitamente por Tanner Maguire es un niño de 8 años enfermo terminal de un particular cáncer del sistema nervioso central (meduloblastoma). El protagonista de esta historia logra conmover a su familia, amigos y vecinos e inspira esperanza a todo aquel con el que tiene relación.
En el largometraje tiene una especial relevancia el hecho de ver cómo repercute la enfermedad y la actitud de Tyler en cada uno de los miembros de la familia. Su hermosa madre es también enfermera y para colmo ha enviudado demasiado joven. Ahora lucha en contra de una situación contra natura como es la de ver que un hijo enfermo se le va. Lucha como sabe y puede. Su hermano mayor de 16 años está sobrepasado por tanto dolor. Destaca una fuerte y siempre presente abuela. En el guión se cuela un cartero sustituto, Brady McDaniels interpretado por Jeffrey Johnson. Brady se siente tremendamente solo y ahoga sus penas en alcohol. Aún le quedan secuelas psicológicas de haber participado en la guerra de Irak. Se ha divorciado y ha perdido la custodia de su único hijo. Este peculiar cartero sufre una importante transformación al conocer a Tyler que le inspira a buscar una vida mejor para él y para el hijo que perdió.
La película comienza con un típico barrio residencial de EEUU y un feliz cartero repartiendo y recogiendo la correspondencia de los vecinos a los que conoce bien. Muy a menudo recoge cartas de un niño con esta dirección: “To God, From Tyre” (Para Dios, de Tyre).
Tyre aparece con una cicatriz vertical occipital y con la típica alopecia de los niños neoplásicos. Tyre también explica sin pudor a la vuelta al colegio sus tratamientos: la cirugía, la quimioterapia y también la radioterapia. Es sorprendente lo bien que se aproxima el filme en este caso a la realidad, pues explica magníficamente en qué consiste la radioterapia, para qué sirve y las secuelas que se esperan. No es frecuente este hecho en la gran pantalla y me ha sorprendido gratamente. Dice el protagonista con toda naturalidad que igual no será tan alto como sus amigos de su edad.
Resulta muy conmovedora la voz en off del protagonista en muchos pasajes: “Hoy he aprendido una palabra nueva: meduloblastoma”, “Me alegro mucho de haber vuelto a casa desde el hospital. Pero sobre todo me gustaría que mi madre volviese a reír. Es lo que más echo de menos”.
Hay hermosas escenas para recordar como la vuelta a clase con la duda de algún compañero sobre si el cáncer es o no contagioso, los miedos lógicos de Tyre sobre el qué dirán. Los momentos con su amiga Sam son casi mágicos. Su sonrisa llena la gran pantalla, su aspecto vivaracho con gorro y aspecto rebelde atraen al espectador. Las reflexiones que le proporciona el gruñón abuelo de Sam nos trasladan a otro mundo increíble.
En todo este entramado hay un hilo conductor: las Cartas a Dios. Cartas escritas por un niño desde el corazón, con toda su ternura, su significado y su trascendencia. Es posible ver en la película un trasfondo religioso, pero no molesta. Podemos ver que a pesar de las creencias, todos tenemos dudas sobre las mismas cuestiones, las mismas preguntas sin respuestas. Con el sufrimiento y la muerte inminente e inevitable de Tyler surge la espiritualidad, el trasfondo, el verdadero sentido de la vida transmitido a través de unas sencillas cartas. Cartas que se convierten en una esperanza contagiosa.
Cartas a Dios es una película sensible, bien llevada y tremendamente emotiva. Es de esas películas en las que conviene llevar pañuelo en mano.
La película termina con un emotivo y curioso epilogo, con el antes y el feliz después de historias reales de cáncer: leucemia linfoblástica aguda, linfoma de Hodgkin, tumor cerebral, sarcoma de Ewing, cáncer de ovario, cáncer de mama, cáncer de próstata, etc.
Y acaba con el letrero: “Si el cáncer ha tocado tu vida de algún modo y necesitas apoyo o ayuda visita www.lettertogodthemovie.com“.
Cualquier persona que se enfrenta a una enfermedad potencialmente mortal o a una enfermedad crónica debería ser tan afortunada como Catalina, una camarera de 27 años de edad en Nueva York.
La doctora Diane E. Meier, una especialista en Cuidados Paliativos en el Centro Médico “Mount Sinai” recordó la historia de una joven paciente en un artículo publicado en 2011 en el Journal of Clinical Oncology. Catalina, que no fue identificada para preservar su intimidad, fue diagnosticada de una leucemia y padecía importantes dolores óseos que no se aliviaban con paracetamol-codeína.
En estos últimos años ha irrumpido con fuerza la técnica realizada por los Médicos Nucleares de la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC). Se abren así nuevas expectativas y se renueva el concepto sobre la diseminación ganglionar de ciertos tumores sólidos. En consecuencia, asistimos ante un escenario de posibilidades con un mejor abordaje quirúrgico que puede llegar a producir un gran impacto en el pronóstico y en la calidad de vida especialmente en pacientes con melanoma maligno o cáncer de mama, patologías donde más frecuentemente se lleva a cabo esta técnica.
El drenaje linfático del tumor no ocurre de forma aleatoria, sino que sigue un estricto patrón. El flujo de células tumorales que se desprenden y emigran del tumor se dirige sólo a ciertas regiones ganglionares colectoras y dentro de ellas, a un ganglio muy concreto y determinado que se convierte en el receptor directo. Posteriormente se produce un paso secundario a otros ganglios. En algunas lesiones como el melanoma maligno, paralelamente al flujo linfático se produce un orden similar en la progresión linfática metastásica. La localización y consiguiente biopsia selectiva de este primer ganglio denominado “Ganglio Centinela”, es capaz de reflejar la diseminación ganglionar global, ya que dicho ganglio linfático es el que tiene las máximas posibilidades de albergar una diseminación inicial. Ello implica que no vamos a encontrar metástasis ganglionares en la región de drenaje linfático de un tumor si este ganglio centinela es negativo, lo que nos permite prescindir de las llamadas linfadenectomías (extracción quirúrgica de un buen puñado de ganglios).
Las ventajas de esta técnica radica en dos hechos fundamentales:
Es una prueba con un alto valor predictivo negativo, cercano al 100%, lo que traducido significa que hay una alta probabilidad de que sea negativo si la técnica de biopsia selectiva de ganglio centinela sale negativa.
En un gran número de casos el ganglio centinela es el único ganglio afectado y muchas veces lo que se ve en él son micrometástasis (metástasis microscópicas)
Inicialmente la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC) se llevó a cabo mediante el uso de colorantes quirúrgicos como el Linfazurín o el Azul Vital. Sin embargo, en comparación con los trazadores isotópicos (elemento radiactivo que nos va a indicar la posición del ganglio), estos colorantes presentan una eficacia limitada para la localización efectiva del ganglio centinela.
Los trazadores isotópicos utilizados en la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela son pequeñas sustancias coloidales (nanocoloides) cuyas partículas son neutras y biológicamente inertes. Los nanocoloides se marcan con 99mTc (tecnecio 99), radionúclido que presenta grandes ventajas prácticas, por su fácil detección y su gran disponibilidad en cualquier Centro de Medicina Nuclear. Estos preparados son estables in vivo y su mecanismo de acción es físico. Tras su inyección alrededor del tumor, una pequeña fracción de las partículas difunde por el sistema linfático, como única vía. Poco tiempo después de su administración, generalmente menos de una hora, el trazador ya se localiza (y permanece) en el ganglio centinela, lo cual permite la obtención de imágenes gammagráficas para su detección (Linfogammagrafía prequirúrgica, algo así como una radiografía obtenida por la radición del elemento radiactivo inyectado). Ésta constituye un paso esencial en la técnica, ya que se ha demostrado una importante variabilidad individual en los patrones linfáticos de drenaje de cada paciente. Este “mapa” previo a la cirugía facilita mucho la localización intraoperatoria (dentro del acto operatorio) de los ganglios.
En un segundo tiempo, en quirófano, y mediante el uso de una sonda isotópica portátil o sonda gamma, se localiza el ganglio centinela (rastreo en el mismo acto de la intervención), procediéndose a la biopsia ganglionar selectiva. Al final del procedimiento debemos cerciorarnos, también mediante la sonda, que no dejamos restos de ganglios centinelas en el campo quirúrgico. Sólo en los casos positivos para metástasis se procedería a linfadenectomía reglada (extracción de una cantidad variable pero numerosa de ganglios).
En resumen, el objetivo de la biopsia selectiva del ganglio centinela es conseguir una buena estadificación ganglionar, mínimamente invasiva, evitando así linfadenectomías innecesarias e indicando las que sí lo son. Sin duda ha mejorado mucho la calidad de vida de los pacientes disminuyendo las complicaciones postoperatorias, el linfedema crónico, las lesiones vásculo-nerviosas y la alteración en la movilidad del miembro al que se le realiza la linfadenectomía. Aunque la mayor experiencia de esta técnica se realiza en cáncer de mama y melanoma, es posible que asistamos en los próximos años a un auge de la misma para otros tumores (Por ejemplo: tumores de cabeza y cuello o en algunos tumores ginecológicos) .
Es una técnica multidisciplinar en la que intervienen los médicos nucleares, los cirujanos generales, los ginecólogos, los patólogos, los oncólogos (médicos y radioterápicos) y dermatólogos, por lo que es fundamental para su éxito una buena colaboración, coordinación y trabajo en equipo.
Les dejo con un video explicativo de la técnica aquí comentada
