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Un tratamiento contra el cáncer, curativo y coste-efectivo: La Radioterapia

Este tratamiento oncológico de solera, está presentando una callada revolución científica junto a la investigación de nuevos medicamentos y la posibilidad de aplicar una radiación más precisa que ayuda a asegurar su futuro.
La radioterapia es uno de los pilares del tratamiento del cáncer. Un 40% de los pacientes curados la reciben y los recientes avances han hecho que pueda ser administrada con una notable precisión.
No cabe ninguna duda de que la radioterapia salva vidas. Sin embargo, la percepción pública de este tratamiento es que está pasado de moda, pues la mayoría de nosotros simplemente no imaginamos lo vanguardista que es en la actualidad, lo lejos que ha llegado y progresado. Los últimos cinco años de investigación han producido lo que el investigador y profesor británico Tim Maughan, líder en investigación sobre el cáncer en Reino Unido describe como “revolución silenciosa” en este campo. Los tratamientos son cada vez más perfilados, finos y precisos, haciendo a la radioterapia más efectiva que nunca en su historia. 
Entonces, ¿cómo funciona en la actualidad? La radioterapia utiliza rayos X de alta energía dirigido al ADN humano, que es el que verdaderamente va mal cuando se desarrolla el cáncer en nuestro cuerpo. El cáncer es una enfermedad en la que el ADN adquiere errores que pueden significar una duplicación, una reducción, una mutación o una reorganización caótica.
Fundamentalmente la radioterapia rompe la estructura fundamental que mantiene al ADN unido. Y aunque normalmente es muy bueno que esté unido, todos los mecanismos de reparación importantes son diferentes en las células cancerosas.
Explica el Profesor Maughan: “Esto significa que cada poquito de daño que haces con la radioterapia golpeamos al talón de Aquiles del cáncer”

La radioterapia en intensidad modulada (IMRT) es un buen ejemplo de cómo la radioterapia ha progresado. Es lo que debe considerarse como un avance verdaderamente increíble ya que permite a los médicos dar forma a la radiación y de manera muy cercana al tumor desde muchas direcciones, reduciendo así el impacto de las altas dosis de radiación cerca de las células sanas como en la médula espinal o las glándulas salivares, que si se dañan pueden dejar problemas crónicos. 
Los científicos están buscando la mejora contínua de la seguridad y la precisión de la radioterapia a través de haces de protones que pueden alcanzar o apuntar a cánceres de difícil acceso. “Imaginen un cáncer justo a un lado del cerebro de un niño de tres años de edad” dice el profesor Maughan. “Cualquier radiación que atraviesa al cerebro puede afectar negativamente a su desarrollo posterior. Pero el haz de protones se parará. No viajará más allá del cáncer”. En este momento este tratamiento sólo está disponible en EEUU. Pero en 2018 puede ser ofrecido a 1500 pacientes de cáncer al año en hospitales de Londres y Manchester.
Hoy en día la radioterapia sigue desempeñando un papel vital en el tratamiento del cáncer en Reino Unido. Ayuda a las mujeres con cáncer de mama a evitar las mastectomías combinándose con una cirugía más conservadora. Y puede ayudar a aquellas personas en las que la cirugía no es posible, consiguiendo una significativa reducción tumoral o ayudando a destruirlo de forma conjunta.
Los investigadores también están desarrollando nuevos medicamentos que podrían trabajar junto a la radioterapia para atacar específicamente a las células neoplásicas.
El CRUK (Cancer Research United Kingdom) tiene una larga historia en investigación y desarrollo en radioterapia con la concesión de las primeras subvenciones para la compra de radio para el tratamiento del cáncer de cuello de útero en 1923. En la década de los años 80 la caridad jugó un papel importante en el desarrollo de la radioterapia externa de precisión. Más recientemente el desarrollo del CHART (Iniciales de Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy o Radioterapia Acelerada Hiperfraccionada Contínua), una nueva forma de aplicar la radiación en pequeñas dosis en un período de tiempo más corto que los tratamientos convencionales. 
Dice el Profesor Maughan: “Hacemos radioterapia segura, apuntando los rayos X con mucha precisión sobre la ubicación del cáncer en cuestión. Queremos erradicar el cáncer y no el tejido sano. La precisión es clave y es algo que hemos transformado completamente mediante el aprovechamiento del desarrollo en Física avanzada, Informática e Ingeniería”.
La radioterapia es curativa, vanguardista y rentable. Cuanto más invertamos en una precisión más fina, mayor será el número de pacientes que se salvarán en e futuro.
* El diario “The Telegraph” y el CRUK están trabajando juntos para poner de relieve la importancia de la investigación en la transformación de las vidas de las personas. En los últimos 40 años las tasas de supervivencia del cáncer se han duplicado gracias a la investigación del CRUK que es la única organización que lucha sobre 200 tipos de cáncer. Un día la investigación ganará la batalla al cáncer y con la ayuda de todos podremos hacer que ese día venga pronto.
Traducción libre de un artículo publicado en el “The Telegraph” titulado: “Radiotherapy: a curative, cost-effective cancer treatment” 
Les dejo con este video explicativo (en inglés) de cómo actúa la radioterapia y las ventajas de los nuevos avances en este campo.

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La lucha sanitaria en tiempos de crisis

La Sanidad Española está pasando por uno de sus peores momentos de su historia como modelo de atención universal, pública y gratuita. Con la consabida y actual crisis económica se replantean otras formas de financiación público-privadas o tal vez privado-públicas, que pueden traer consigo muchos problemas como está ocurriendo ya con la Sanidad griega o la británica.
Hemos de pensar muy bien entre TODOS (incluyo personal sanitario, pacientes e instituciones políticas varias) cuál es el modelo más sostenible y que permita seguir garantizando una atención sanitaria en la excelencia sin conceder que terceros puedan aprovecharse con ánimo de lucro de toda esta situación.

Pero cuidado, no demonizo ni lo haré nunca a la atención privada pues tiene y cumple su papel. De la misma forma y lo digo con espíritu crítico, creo que en la Sanidad Pública hay mucho que mejorar: cuidar el gasto, mejorar la eficiencia y la eficacia, potenciar la meritocracia y el trabajo en equipos multidisciplinares, eliminar al máximo la burocracia, revisar la Cartera de Servicios, y un largo etcétera que daría para otro “post”.
Les pongo este video para que sirva de reflexión de lo que podría llegar a suceder nuestro sistema sanitario si tuviéramos una situación económica como Grecia. España no es Grecia como dicen muchos, pero cuando las barbas de tu amigo veas pelar…pon las tuyas a remojar. En un tema tan delicado y sensible como es la Sanidad y de la que hemos sido muy envidiados por el modelo español, creo sinceramente que hay determinadas “líneas rojas” que ningún médico debería dejar que se sobrepasaran. De verdad merece la pena verlo.

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¿Qué es el sobretratamiento? 5/5 (1)

Al hilo del “post” anterior en relación al sobrediagnóstico, tenemos otro concepto: El sobretratamiento. Se define como aquellos tratamientos médicos innecesarios. Podría ponerse de ejemplo aquellos tratamientos médicos realizados sobre una enfermedad que no causa síntomas y desaparece por sí sola, o bien tratamientos intensivos para una condición que podría remediarse con un tratamiento muy limitado o incluso sin él. Como reza el título en inglés de la fotografía de arriba : “Sobretratamiento. Por qué demasiada Medicina puede hacernos más enfermos y más pobres” de Shannon Brownlee, sería bueno hacer un análisis y su correspondiente reflexión tanto para la Medicina General como para la Oncología (en todos sus ámbitos: quimioterapia, radioterapia, cirugía, etc) sobre la necesidad o no de aplicar “demasiados tratamientos de dudosa eficacia” a un paciente determinado.

Les emplazo en la lectura de un interesante artículo de la prestigiosa revista médica “The Lancet Oncology” publicada en Septiembre de 2011 y que aquí les traduzco en su resumen de entrada:

Tratamientos oncológicos económicamente asequibles en países ricos

“El cáncer está creciendo y la enfermedad se está convirtiendo en un gasto económico importante para todos los países desarrollados. En 2008, el coste mundial de cáncer debido a muerte prematura y a discapacidad secundaria (sin incluir los costos médicos directos) se estimó en 895 mil millones dólares EE.UU.. Esto no es simplemente debido a un aumento en números absolutos, sino también la tasa de aumento de los gastos del cáncer. ¿Cuáles son los factores y las soluciones a la llamada curva de coste del cáncer en los países desarrollados? ¿Cómo vamos a darnos el lujo de ofrecer alta calidad y una atención equitativa? Aquí, la opinión experta de profesionales de la salud, responsables políticos, y los supervivientes de cáncer se han reunido para abordar las barreras y buscar soluciones para que la atención del cáncer sea asequible. Aunque muchos de los conductores y los temas son específicos de un determinado campo, por ejemplo, los costes de desarrollo enormes para los medicamentos contra el cáncer, no hay una fuerte concordancia entre ellos. Varios conductores de costes, tales como el exceso de uso, la rápida expansión, y el acortamiento de los ciclos de vida de las tecnologías del cáncer (como los medicamentos y las modalidades de diagnóstico por imagen), y la falta de investigación clínica adecuada como estudios integrados en economía de la salud, han convertido a la medicina en una práctica cada vez más defensiva, un sistema de regulación menos informado, la falta de evidencia basada en el debate socio-político, y un grado de disminución de la equidad para todos los pacientes con cáncer. Resulta urgente buscar las soluciones de reingeniería de los fundamentos macroeconómicos de los costes de cáncer (por ejemplo, los enfoques basados ​​en el valor de doblar la curva de costes y permitir que las tecnologías de ahorro de costes), una mayor educación de los responsables políticos, y un sistema de regulación informada y transparente. Es necesario un cambio radical en la política del tratamiento del cáncer también . La tolerancia política ante la falta de equidad en el acceso al tratamiento contra el cáncer asequible es inaceptable. Los profesionales de la Oncología y la industria deben asumir esta responsabilidad y no aceptar una base de evidencia de mala calidad y un espíritu de beneficio muy pequeño a cualquier precio, sino que necesitamos la entrega de precios justos y el valor real de las nuevas tecnologías”

Jordi Varela, en su blog sobre Avances en Gestión Clínica nos habla sobre el “despilfarro” que muchas veces en Oncología se produce. Pensarán que me estoy tirando piedras a mi tejado, pero creo que es bueno que nosotros, los especialistas, y los pacientes conozcamos el alcance de esta problemática y demos los tratamientos cuando realmente existe una indicación basada en la evidencia o en pruebas. Les dejo con unos breves apuntes o “perlas” que el autor ha tenido a bien en llamar:

  • Los pacientes a los que se les administra quimioterapia deberían ser capacer de llegar a la consulta sin ayuda al Hospital de Día. Es decir deben tener un aceptable estado general. 
  • En los pacientes con metástasis no se debería forzar la quimioterapia hasta el extremo de necesitar factores de crecimiento de colonias (inyecciones para aumentar las “defensas”)
  • Debería limitarse el uso de segundas y terceras líneas de quimioterapia en el cáncer metastásico de tumores sólidos. Valorar la quimioterapia en monoterapia secuencial
  • No se deben utilizar los tratamientos citostáticos en estadios muy avanzados, salvo excepciones justificadas por evidencias científicas o ensayos clínicos.
  • No deberían realizarse PET, TAC o gammmagrafía ósea a los pacientes con diagnóstico precoz de cáncer de mama o próstata
  • No deberían pedirse marcadores tumorales, ni PET, TAC o gammagrafía ósea en el seguimiento de pacientes con cáncer de mama tratadas con intencionalidad curativa. 
  • ¿Cómo puede ser que los médicos seamos capaces de analizar la mortalidad ajustada por riesgo de una intervención quirúrgica (yo añadiría: de una quimio o una radioterapia también) y en cambio no dispongamos de indicadores para averiguar cuándo y dónde se produce la administración injustificada o desproporcionada de tratamientos tóxicos a pacientes en fase paliativa?

Todo ello nos conduce al conocimiento y la aplicación de la PREVENCIÓN CUATERNARIA: 
 
La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario.
La prevención cuaternaria es el conjunto de medidas adoptadas para identificar al paciente en riesgo de sobremedicalización, para protegerlo de nuevas incursiones médicas, y sugerirle las intervenciones que son éticamente aceptables.

El crédito social que legitima la intervención médica puede resultar dañado si los médicos no evitan la actividad médica innecesaria, y sus consecuencias. La prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier otra opción preventiva, diagnóstica y terapéutica, pues es la versión práctica del primum non nocere. (primero no dañar)

Escuchar atentamente a los pacientes es el mejor método para su consecución. Es la aplicación de lo médicamente posible según las necesidades y aspiraciones del paciente. Para ello se precisa de una larga y estrecha relación del médico con su paciente, y en conseguir su confianza basada en la honradez y conocimiento científico del profesional sanitario.

La Medicina Basada en Pruebas es otro instrumento importante, al dar los valores predictivos de las pruebas diagnósticas, y las probabilidades de beneficio y daño de las intervenciones preventivas y curativas; con ello se pueden abandonar prácticas de dudosa utilidad.

Traducción:

Este es su cerebro en un cómic:

Paciente:
– ¿Está usted seguro que necesito 3 TACs ? Es sólo un resfriado.

Doctor:
– ¿Quién es el médico aquí?

Podríamos acabar como el de la foto de arriba

Les dejo con un video del British Medical Journey (BMJ) Media sobre los daños del sobretratamiento (en inglés)

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¿Qué es el sobrediagnóstico?

El término sobrediagnóstico es un término recientemente acuñado en Medicina y en Oncología que todavía no ha sido aceptado por la Real Academia de la Lengua Española, ni tan siquiera en la Fundación del Español Urgente (Fundéu) y cuya definición sería el diagnosticar una “enfermedad” que nunca causará síntomas o la muerte del paciente.Se trata pues de un problema, ya que convierte a las personas en enfermos sin necesidad, y conduce a tratamientos que sólo pueden causar daño, al no aportar ningún beneficio a su salud.
El sobrediagnóstico ocurre cuando una enfermedad se diagnostica correctamente, pero el diagnóstico es irrelevante. Un diagnóstico correcto puede ser irrelevante ya que el tratamiento de la enfermedad no está disponible, no es necesario, o no es deseado. No es un proceso inocuo, porque origina numerosos problemas tanto para el paciente que lo sufre, como los costos añadidos que implican para el sistema sanitario.
Aunque afecta a cualquier tipo de enfermedad, por su significado es más dramático en los casos de sobrediagnóstico de cáncer. La paradoja fundamental de la detección temprana del cáncer es que mientras a unas personas les sirve de ayuda, a otras ese diagnóstico les perjudica. Las personas diagnosticadas en exceso no pueden beneficiarse de la detección ni del tratamiento de su “cáncer”, porque el cáncer no estaba destinado a causar síntomas o la muerte. Hay tres categorías de daños asociados al sobrediagnóstico:
  1. Efectos físicos del diagnóstico y tratamientos innecesarios: Todas las intervenciones médicas tienen efectos secundarios. Esto es particularmente cierto en los tratamientos de cáncer. La cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, plantean diferentes grados de morbilidad e incrementa el riesgo de mortalidad.
  2. Efectos psicológicos: hay una carga emocional simplemente por ser etiquetado como “enfermo” y se asocia a un aumento de la vulnerabilidad del individuo.
  3. Carga económica: no sólo los costos asociados al tratamiento (de los cuales el paciente no puede beneficiarse, ya que la enfermedad no representa una amenaza), sino también un posible aumento en el costo del seguro sanitario o incluso la incapacidad para obtenerlo.
El sobrediagnóstico es a menudo confundido con el término falso positivode una prueba, pero son dos conceptos distintos. Un resultado falso positivo de una prueba se refiere a una exploración complementaria que sugiere la presencia de la enfermedad, pero que en última instancia resultó ser un error (por lo general se detecta por un segundo examen, más preciso). A los pacientes con resultados falsos positivos se les explica que no tienen la enfermedad y no son tratados, los pacientes sobrediagnosticados se les dice que tienen la enfermedad y por lo general reciben tratamiento.
El sobrediagnóstico contribuye de forma desproporcionada a un diagnóstico precoz de las condiciones letales, tiene el efecto de incrementar las estadísticas de supervivencia.Cuanto más se sobrediagnóstica se aparenta mayor supervivencia, concluyendo que el diagnóstico precoz ayuda. Lo que a su vez anima a realizar más pruebas, y seguir sobrediagnósticando.
Los programas de cribado de enfermedades, los avances técnicos de los últimos años y el afán médico de diagnosticar y poner nombre a diferentes signos y síntomas ha llevado a sobrediagnosticar, catalogar y tratar a pacientes asintomáticos en un intento de prevención que, más que cuidar, daña la salud de las personas. La Revista British Medical Journal se hace eco de este hecho revisando las probables causas de este fenómeno en crecimiento: el sobrediagnóstico.
Programas masivos de cribado o detección de cánceres en estadio temprano que no causarían síntomas ni la muerte, pruebas sofisticadas que diagnostican anomalías que permanecerían benignas y definiciones que etiquetan al paciente y le “condenan” a largos tratamientos son la tónica de la medicina actual. Se calcula que el gasto farmacéutico innecesario en relación a estos hechos alcanza los 200 millones de dólares anuales en los EEUU.
Sobre el papel, parecería que un diagnóstico precoz o tener diagnosticada una enfermedad antes de la aparición de los síntomas constituirían un hecho positivo, ya que de esta manera se podría abordar antes de que esta produjera daño. Pero esto no es siempre así. Muchas veces resulta más perjudicial la sucesión de pruebas que exige un diagnóstico más afinado o los largos tratamientos que se instauran, que el propio daño que generaría una potencial enfermedad, que en muchas ocasiones regresaría o involucionaría por si sola sin ni siquiera manifestarse.
El “lado oscuro” del sobrediagnóstico incluye el efecto negativo del “etiquetado” del paciente, los riesgos que llevan implícitos las diferentes pruebas diagnósticas y el gasto innecesario que supone. La campaña Choosing Wisely, es una iniciativa de diferentes sociedades científicas norteamericanas en la que se aconseja sobre muchas pruebas y test innecesarios que se realizan habitualmente en las consultas médicas.
Un ejemplo de sobrediagnóstico por avances en la tecnología sería el llamado incidentaloma, tumor suprarrenal que aparece en personas sin síntomas, un hallazgo casual hasta en el 40% de pacientes que realizan una TAC toracoabdominal, la mayoría de las veces de naturaleza benigna pero que muchas veces exige mas pruebas hasta su total identificación, con la ansiedad que esto supone para el enfermo además del gasto sanitario que se produce.
Los programas de cribado o detección de enfermedades, en personas asintomáticas pueden detectar enfermedades que muchas veces no producirían ningún síntoma ni la muerte en las personas afectadas Contrariamente a la idea generalizada de que todos los cánceres son indefectiblemente mortales, muchos de ellos regresan o crecen tan lentamente que no dan síntomas, falleciendo finalmente las personas por causas diferentes a este cáncer aunque esta exista y no haya sido detectado. Evidencia de autopsias sugieren que un gran porcentaje de fallecidos tenían este tipo de tumoraciones, poco desarrolladas o que poco tenían que ver con el fallecimiento final del paciente (ejemplos válidos serían algunos cánceres de tiroidesy típicamente de próstata).
Los continuos cambios de los criterios para las definiciones de enfermedades, normalmente cada vez más ambiguos y menos concretos contribuyen a que cada vez haya más personas que pasen del lado de los “sanos” al de los enfermos.
¿Cuáles son las causas reales de este fenómeno?
– Los adelantos técnicos en pruebas diagnósticas permiten detectar incluso pequeñas anomalías, aunque no haya síntomas.
– Intereses comerciales también juegan su papel en este fenómeno, esta claro que a la Industria farmacéutica le interesa vender los máximos tratamientos, ya sean preventivos o curativos.
– Conflictos en guías y definiciones de enfermedades cada vez más amplias catalogan cada vez a sanos como enfermos.
– Los temas legales siempre penan el infradiagnóstico y casi nunca el sobrediagnóstico.
– Los Sistemas de Salud incentivan y trabajan cada vez más iniciativas de screening y detección precoz de enfermedades.
El lema cultural de más es mejor, más pruebas me realizan mejor cuidado estoy es de momento un axioma muy extendido y popular. No debemos dejarnos seducir ni los profesionales ni los enfermos por la realización de pruebas sofisticadas que muchas veces solo detectan signos o hallazgos que no se traducen ni se traducirán en enfermedad. No debemos medicalizar nuestra vida, debemos confiar el cuidado de nuestra salud a los profesionales y desde luego también a nuestro sentido común, cada vez mas olvidado.
Diversas iniciativas están trabajando a nivel mundial conjuntamente para trabajar este fenómeno de sobrediagnóstico, intentando buscar soluciones no para dejar de cuidar la salud de los pacientes, sino para dedicar los recursos a las pruebas e iniciativas que realmente sean útiles para detectar enfermedad real. Los profesionales deben disponer de más información que les ayude a saber si una prueba diagnóstica va a ser útil y finalmente su realización va a causar más beneficio global que perjuicio.
A veces, menos es más.
Un ejemplo de sobrediagnóstico ocurre en el cáncer de próstata, pues varones mayores de 75 años con una ligera elevación del PSA y asintomáticos pueden llegar a ser diagnosticados de un cáncer de próstata de muy bajo riesgo que no va a ocasionar la muerte, ni precise de ningún tratamiento activo, pues conocemos que su evolución es de comportamiento “benigno”. Explicar esto al paciente ya diagnosticado es peliagudo y difícil, pero es importante que el paciente conozca el alcance de este hallazgo y decida lo que considere más conveniente. De hecho, en muchos foros médicos se pone incluso en duda la necesidad de cribado con PSA en pacientes sin antecedentes, asintomáticos y mayores de 75 años.
Sara Hiom del Centro de Investigación del Cáncer del Reino Unido habla en el siguiente video sobre los resultados de una revisión independiente que encontró que para algunas pacientes, la detección del cáncer de mama puede causar más daño que bien. Ella dice que es para cada mujer en particular es la que tiene que decidir cómo ponderar el equilibrio entre una vida salvada por cáncer de mama y un cáncer sobrediagnosticado. Difícil elección sin duda. Es cuando menos una invitación hacia la reflexión sobre la Medicina del siglo XXI.


 Fotografía del libro “Overdiagnosed” (Sobrediagnosticado) del Dr Gilbert Welch. Hacer a la gente enferma en búsqueda de la salud. De recomendable lectura 😉

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