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¿Protones? Si, gracias 5/5 (1)

Hace unos días recibí un mensaje por Twitter pidiéndome ayuda y difusión a través de las redes sociales, enlazándome con un caso del que se hizo eco la Asociación Esparta contra el Cáncer Infantil. Podría parecer uno de esos mensajes que recibes y casi sin pensar reenvías, pero no, no lo era. Hacía referencia a una niña de la provincia de Burgos que con apenas 16 meses que ha sido diagnosticada en agosto de este año de un raro tumor (hasta para mí) cerebral. Es un tumor teratoide-rabdoide atípico (siglas en inglés ATRT). Se trata de un tumor embrionario que suele afectar a niños menores de tres años y representa únicamente el 1-2% de los tumores pediátricos infantiles que afectan al Sistema Nervioso Central. En España sólo se da un caso o dos al año. 
La pequeña ha tenido que trasladarse junto a su familia al Hospital 12 de Octubre de Madrid para intervenirse quirúrgicamente, recibir tratamiento oncológico y colocarle una válvula cerebral de la que ya ha surgido algún problema que se está solventando. Tras la cirugía practicada, necesita de quimioterapia y radioterapia, pues la agresividad del tumor es elevada. El quid de la cuestión está en qué tipo de radioterapia precisa, si es adecuado en una niña de tan corta edad realizar tratamiento con fotones en un acelerador lineal de electrones o si supone un beneficio importante para la niña ser tratada en una unidad de protones que todavía no existe en nuestro país. El dilema está servido como ocurriera con el conocido caso Ashya King que afortunadamente y por el momento ha ido bien. 
A nivel mundial, actualmente, hay 39 centros en los que se aplica la protonterapia, a los que habría que sumar otros 17 que se están construyendo en los Países Bajos, Reino Unido, Francia, Rusia, Dinamarca, Polonia, India, Malasia, Japón y China.
Las nuevas unidades de protonterapia instaladas en Estados Unidos y Europa (Suiza, Alemania, Francia, República Checa e Italia), permiten además modular el haz de protones. Actualmente, su beneficio no solo se está estudiando, sino que presenta grandes ventajas en el área de la Oncología Pediátrica, así como también en otros casos de tumores asentados en áreas anatómicas donde los órganos críticos radiosensibles circundantes limiten la dosis a alcanzar sobre el tumor. Se estima que podrían beneficiarse de esta terapia cerca de un millar de pacientes al año. 
Los tumores pediátricos son en muchos casos una indicación evidente de la protonterapia. En efecto, los numerosos estudios comparativos han mostrado una mejor distribución de dosis con protones que con fotones. Gracias a la reducción del volumen de tejido sano irradiado (tejidos que están en pleno período de desarrollo especialmente sensibles en pacientes menores de 3 años) los riesgos de secuelas a medio y largo plazo se minimizan. El segundo parámetro “protector” de los protones es la disminución del riesgo de cánceres radioinducidos en el niño comparativamente con los fotones. El riesgo relativo disminuye de 1 (fotones) a 0,4-0,7 (protones).
Distribución en una irradiación cráneo-espinal de la dosis de radiación con fotones (arriba) frente a protones (abajo). (Fuente: McLaren Healthcare)
Ante lo expuesto parece sensato reconocer que en el caso que nos ocupa tiene una de las indicaciones más evidentes de la protonterapia. La rareza del propio tumor, la ausencia de ensayos clínicos, el nivel de evidencia científica disponible, el coste económico de este tratamiento y su ausencia en nuestro país son los verdaderos caballos de batalla a tener en cuenta. La creación de protocolos formalizados y de investigaciones coordinadas entre los servicios de oncología pediátrica y las unidades de protonterapia sería del todo indispensable para el desarrollo y evaluación correcta de esta técnica en Pediatría.
Desde hace años se viene hablando y concienciando tanto desde la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) como desde la Sociedad Española de Física Médica (SEFM) sobre la necesidad de poner en marcha, al menos, una unidad de protonterapia en España, habida cuenta de sus efectos positivos en algunos tumores y el desarrollo técnico que este tipo instalaciones está adquiriendo en los últimos tiempos. También el blog “Desayuno con fotones” ha disertado sobre la importancia de los protones en varios de sus posts (“Desayuno con protones”, “¿Qué tiene un protón que no tengan los fotones? I y II”)

Este caso clínico y concreto que he explicado tiene un plus que es fácil de explicar por tres razones básicas: por ser un caso cercano geográficamente, por ser radiooncóloga y por ser madre también. Por todo ello me veo empujada a buscar argumentos que ayuden en este caso a buscar lo que creo que es mejor para esta pequeña paciente y toda su familia que también padece los estragos de la enfermedad. 
Hay literatura científica disponible que apoya la idoneidad de la protonterapia en los tumores teratoides-rabdoides atípicos, pues los resultados con esta terapia son algo más esperanzadores y favorables para pensar que sí. Se reconoce a la radioterapia como una parte imprescindible y difícil de eludir en la estrategia terapéutica a seguir. Es asimismo deseable, especialmente en niños menores de tres años evitar al máximo la irradiación de tejidos sanos dada su especial radiosensibilidad y vulnerabilidad.

Por todo ello si se formula la pregunta ¿Protones? diré: “sí gracias”.

Referencias bibliográficas:

Les dejo con este inspirador video en la quinta edición de “Mentes Brillantes” de Daniel Stix que superó un tumor infantil congénito y nos hará pensar sobre dónde están nuestros verdaderos límites. 

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El caso de Ashya King y los protones

En los últimos días los de comunicación se han hecho eco del caso del pequeño Ashya King de 5 años afecto de un meduloblastoma, un tumor de origen embrionario que se origina en el cerebelo y tiene alta tendencia a extenderse por el sistema nervioso central y las meninges. Las meninges son unas membranas que protegen al cerebro, al cerebelo y a la médula espinal. Cabe decir de entrada, que la mayoría de los tumores infantiles se encuentran muy protocolizados a nivel mundial y el tratamiento estándar del meduloblastoma pasa por una combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia. La radioterapia a aplicar debe no sólo de tratar el llamado tumor primario, sino implicar a todo el eje cráneo-espinal, es decir irradiación de la cabeza y la médula espinal.

Los niños son extremadamente vulnerables a la radiación pues todos sus tejidos se encuentran en pleno desarrollo y la proliferación celular es muchísimo más alta que en adultos. Así en la medida de lo posible se trata de evitar en niños menores de 3 años. En niños mayores la vulnerabilidad sigue estando ahí ya que la radioterapia puede producir transtornos cognitivos, problemas de crecimiento y trastornos endocrinológicos.

Pero ¿qué ventaja tiene el tratamiento con protones? En el blog Desayuno con Fotones a través de su entrada “¿Qué tiene un protón que no tenga un fotón?” lo explica de forma exhaustiva y muy bien. En nuestro país disponemos de modernos aceleradores lineales de electrones que generan fotones de alta energía que a través de sofisticadas técnicas de modulación de la irradiación (IMRT) permiten esculpir de una forma eficaz gran parte de los tumores situados en zonas críticas, es decir, en áreas donde existe peligro de irradiar más allá de una dosis de tolerancia a determinados tejidos sanos. Aún así se irradia parte del tejido sano que debe atravesar. El protón es una partícula fundamental que se encuentra en el núcleo del átomo junto con el neutrón y tiene carga positiva. La ventaja física de los protones es que depositan gran parte de su energía en un área circunscrita (pico de Bragg), evitando la radiación dispersa (dosis de radiación baja o muy baja a los tejidos sanos). Esto le confiere al protón una precisión exquisita. Además con las nuevas unidades de protonterapia instaladas en EEUU y Europa (Suiza, Alemania, Francia, República Checa e Italia) permiten además modular el haz de protones

Sin embargo, el relativo alto coste de esta tecnología hace que se precisen de estudios rigurosos que comparen el tratamiento de radioterapia con fotones de alta energía con la protonterapia y demuestren científicamente su beneficio. Así y aunque a priori parece sensata la existencia de ventajas importantes de la protonterapia en oncología pediátrica, hay que demostrarlo. Por el momento la protonterapia sólo está demostrada su utilidad en los tumores oculares. En Pediatría se indica en casos muy excepcionales.

Se está estudiando su beneficio no sólo en Oncología Pediátrica, sino también en tumores de médula espinal, tronco cerebral, cordomas y condrosarcomas de base de cráneo, próstata, glioblastoma multiforme y cáncer de cabeza y cuello. Es por tanto un campo en desarrollo.

Somos muchos ya los que consideramos que nuestro país debería valorar la posibilidad de hacer una inversión de estas características, pues puede beneficiar a un número creciente y ya no despreciable de pacientes, además de ser un buen acicate para la investigación tanto médica como física tan necesarias.

Les dejo con un video explicativo (en inglés) de cómo funciona la protonterapia.

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Unidades de Tratamiento 4/5 (1)

A la hora de aplicar la radioterapia a un paciente, disponemos de diferentes unidades de tratamiento. Vamos a hacer un pequeño repaso por ellas explicando sus características:

Cobaltoterapia:
 
Estas unidades, conocidas popularmente como bomba de Cobalto están actualmente en desuso en nuestro país. A diferencia de los aceleradores lineales de electrones, utilizan una fuente radiactiva de Cobalto60 que emite radiaciones gamma (radiaciones naturales emitidas por los isótopos nucleares durante su desintegración natural), para tratar a los tumores. Dicha fuente se encuentra en el cabezal de la máquina protegido por una cápsula plomada cilíndrica que en la posición OFF está en un extremo interno, para luego recorrer una especie de túnel hasta la posición de ON en el otro extremo del mismo y alienada con unos colimadores para estar en la posición de irradiación. El movimiento de OFF-ON es llevado a cabo por un sistema hidráulico. Si tuviera que definir sus ventajas diría que son unidades sencillas en su manejo, con poco coste de mantenimiento y sus averías son escasas. Existen en el mercado unidades modernas como la de la foto (Therathron Equinox) que permite realizar tratamientos casi como un acelerador con IMRT e IGRT.


Acelerador Lineal de Electrones:

Son las unidades de tratamiento más ampliamente empleadas en los Servicios de Oncología Radioterápica. Son unidades de tratamiento cada vez más sofisticadas y perfeccionadas, que utilizan rayos X o campos de electrones de alta energía que luego son colimados adecuadamente para asemejar la forma de los tumores. Los aceleradores lineales actuales llevan incorporados diferentes sistemas de imagen y de seguridad para dar una alta fiabilidad al tratamiento. 


Tomoterapia:





La Tomoterapia aúna las características técnicas de un TAC con un acelerador lineal de electrones y trata a los tumores de forma helicoidal, pudiendo dar formas “casi inverosímiles” a los haces de radiación.

Cyberknife:



El Ciberknife es un robot para realizar radiocirugía siguiendo la analogía del famoso “DaVinci“ utilizado en cirugía robótica. Utiliza haces de radiación muy pequeños y precisos.


Gammaknife:

Utiliza un complejo sistema de radiocirugía estereotáxica consistente en fuentes de cobalto muy pequeñas que emiten sus correspondientes rayos gamma, también de una forma altamente precisa. Se utiliza a nivel craneal exclusivamente y también tiene indicaciones en algunas patologías benignas.

Protonterapia:

Estas unidades utilizan en lugar de electrones o los fotones, otro tipo de partículas conocidas como protones. Tiene la ventaja de que una vez depositada esta energía en donde está ubicado el tumor, no se produce un daño adicional al tejido sano que se encuentra detrás de éste ya que no hay una dosis de salida.

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