Bienvenid@ a "Un Rayo de Esperanza". Soy Virginia Ruiz, una radiooncóloga que se define como médico en el sentido amplio de la palabra, con un interés especial por todo lo que rodea al enfermo oncológico. Creo firmemente en la Medicina Basada en la Evidencia, pero también en la Medicina Basada en la Diferencia y en la Experiencia. Estoy en la senda hacia una Medicina Humanista, porque si lo pensamos bien no existen enfermedades, sino enfermos…
En este “post” detallaré algunas cuestiones relacionadas con el manejo del tratamiento con radioterapia de los tumores móviles, es decir, aquellos que se desplazan con los movimientos respiratorios, integrando el movimiento en el plan de tratamiento (4D). Este hecho complica la administración de dosis altas de radioterapia ya que, en estos casos, el margen de radiación debe ser más amplio de lo que el tumor en sí exige, suponiendo un mayor riesgo para el tejido sano circundante. Sin embargo, las nuevas tecnologías ofrecen una alternativa en estos casos como lo es el “gating” respiratorio en radioterapia, es decir, la sincronización del tratamiento con el movimiento respiratorio.
En radioterapia sabemos lo importante que es dirigir de una forma muy precisa el haz de radiación sobre el tumor. El objetivo de ese haz de radiación no es otro que el destruir las células cancerosas sin afectar al tejido normal, que lo rodea. Esto se complica cuando se trata un tumor pulmonar o situado en el abdomen superior, pues el tumor registra una oscilación de movimiento cada vez que el paciente respira.
El “gating” respiratorio es un proceso para el seguimiento de una forma continua del movimiento de los tumores durante una respiración normal. Así con este método, la radiación sólo se entrega cuando el tumor está situado exactamente en el lugar correcto y el haz de radiación se apaga automáticamente cuando el tumor se mueve fuera del campo de su destino. Esta técnica se utiliza como parte de algunos planes de tratamiento de radioterapia, especialmente en algunos tumores de pulmón.
Los beneficios del control del movimiento respiratorio son:
El “gating” respiratorio permite al equipo de tratamiento vigilar la respiración del paciente y los movimientos de su tumor.
Permite realizar lo que llamamos una escalada de dosis de radiación, es decir poder administrar una dosis más alta y precisa sobre el tumor, lo que aumentaria la eficacia y al tiempo se minimizaría la radiación innecesaria a los tejidos circundantes normales.
El “gating” respiratorio es una técnica cómoda para el paciente y no invasiva.
Este sistema no invasivo está basado en la obtención de un video que permite la proyección de la imagen limpia para el tratamiento de tumores de pulmón, de mama y situados en abdomen superior. El sistema es preciso, fácil de usar y rápido. Resulta cómodo para el paciente ya que se adapta tanto a la retención de la respiración como a los protocolos de respiración libre.
El “gating” además permite a los clínicos correlacionar la posición del tumor en relación con el ciclo respiratorio del paciente. Se utiliza para ello una cámara de seguimiento de infrarrojos y un marcador reflectante. El sistema mide el patrón y el rango de movimiento respiratorio del paciente y los muestra con una forma de onda. Los umbrales de activación periódica se establecen cuando el tumor está en la parte deseada del ciclo respiratorio. Estos umbrales determinan cuándo el sistema de “gating” debe encenderse y cuándo apagarse.
El “gating” facilita el tratamiento de los tumores pulmonares, del hígado y del páncreas y puede ayudar a minimizar la dosis al corazón en los tratamientos de mama. El sistema proporciona imágenes limpias para la planificación de manera que se puede visualizar más claramente el objetivo con menos de artefactos de imagen asociados al movimiento respiratorio.
Las características principales del “gating” son:
La colocación de un marcador de peso ligero para garantizar la comodidad del paciente.
Los monitores y filtros predictivos especialmente diseñados predicen el patrón respiratorio del paciente y pueden avisarnos de un acceso de tos del paciente o cambios con respecto al patrón de respiración predicho.
Los planificadores y las unidades de tratamiento incorporan la tecnología necesaria para garantizar la irradiación sólo en un momento concreto del ciclo respiratorio.
Tenemos así una herramienta más que nos permite mejorar aún más si cabe nuestros tratamientos. Les dejo con un pequeño video de demostración de esta técnica.
Sira y Linda acudían cada mañana a trabajar al Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital antes de las ocho. Sin uniformarse, lo primero que hacían era poner en marcha el acelerador lineal para su calentamiento y posterior calibración. Ambas rondaban los treinta. Destilaban ganas, simpatía y buen rollo. Aquella mañana iba a ser intensa: veintiséis pacientes en el turno a los que había que añadir dos pacientes más para iniciar tratamiento y otro que precisaba un cambio de técnica.
Ambas, técnicos de radioterapia, sonrientes, se dirigieron al vestuario donde comentaban sobre cómo habían pasado el “finde”. Entre risas se apresuraron a colocarse su pijama de trabajo para dirigirse a su puesto de mando. Una vez ya se habían realizado las oportunas comprobaciones matutinas y la calibración con el visto bueno del radiofísico, todo estaba ya listo para empezar a irradiar.
Sira se metió en el búnker para ir preparando los dispositivos de inmovilización, mientras Linda se quedaba en el ordenador del control comprobando la ficha del primer paciente. En la sala de espera se escucha por el altavoz: “Ángel López, puede pasar a la cabina”. Linda le saludó sonriente y le indicó que cuando estuviese listo ya podía entrar en la sala de tratamiento. Ángel se desnudó en la cabina, se colocó la pertinente bata hospitalaria y fue camino del acelerador lineal. Se tumbó en la camilla como cada mañana. Era su sesión décimoquinta. Trataba de colaborar al máximo para seguir las indicaciones de Sira y Linda, pues sabía que así todo era más ágil. Una vez tumbado, Ángel procuraba relajarse y mantenerse inmóvil, mientras ellas, ayudadas por los minúsculos tatuajes de su piel y los láseres, daban con la posición óptima. Una vez centrado ya, movían la mesa hacia las coordenadas indicadas, comprobaban distancias y luz de campo, supervisaban que todo estaba en orden y salían del búnker.
Ya en la mesa de control había unas cuantas pantallas de ordenador y un circuito cerrado de televisión donde mirar atentamente para que no hubiese ningún contratiempo. Si todo estaba correcto, giraban la llave de la consola y daban al botón de irradiar.
Comenzaban así su tiempo entre fotones, sin prisa y sin pausa, sonriendo y dando fuertes dosis de cariño a los pacientes que soñaban con que aquellos misteriosos fotones les despojasen de su enfermedad para siempre.
Un tiempo entre fotones para curar, para aliviar y para regalar sonrisas con sabor a consuelo.
Les dejo con este espectáculo de ballet y fotones del espectáculo japonés “Pleiades”
En el Sistema Nervioso Central (SNC) pueden asentar diferentes tipos de tumores que exigen un tratamiento diferenciado en función de su estirpe (tipo de tumor) y localización anatómica. El diagnóstico de sospecha puede ya establecerse radiológicamente a través de una RM cerebral y la confirmación exigirá una biopsia y posterior cirugía si ésta es factible. Una vez conocido el diagnóstico concreto y en los casos de glioblastomas multiformes, oligodendrogliomas, astrocitomas de alto grado y meningiomas atípicos la radioterapia juega un papel relevante. La quimioterapia, fundamentalmente con Temozolamida, se utiliza como radiosensibilizante durante la radioterapia y posteriormente puede aplicarse también como tratamiento adyuvante (o complementario). En los casos de tumores inoperables, la radioterapia puede aplicarse como tratamiento con intención radical.
En esta visita el oncólogo radioterapeuta valorará en primer lugar la indicación (o la necesidad) del tratamiento.Tendrá en cuenta la edad del paciente, la extensión de la enfermedad, sus enfermedades previas, su estado general, su estado funcional (secuelas neurológicas), si va a recibir quimioterapia, incluso su situación personal y social. Si tras esta valoración inicial se le considera apto para someterse a un tratamiento con radioterapia, su médico hará la prescripción de dosis correspondiente y se le emplazará al siguiente paso: la simulación.
La Simulación:
Constituye el primer proceso previo al tratamiento con radiaciones propiamente dicho. Para fijar la cabeza y el cuello durante el tratamiento se utilizará una máscara termoplástica. Esta máscara tiene la propiedad de reblandecerse al sumergirla en agua caliente. Se le colocará en un soporte o cabezal apropiado para mantener el cuello en una determinada posición que nos favorezca luego la aplicación del tratamiento. Al enfriarse la máscara se mantiene rígida y se retrae levemente.
En la primera visita se le darán unas instrucciones para ir convenientemente preparado en caso de que se le vaya a administrar un contraste vía endovenosa. La simulación consiste en hacer una TAC-simulación en las mismas condiciones de posición anatómica en la que vaya a ser tratado. La máquina difiere levemente de una TAC de radiología en que la mesa es plana, suele estar indexada (tiene marcadas unas coordenadas) y que el arco es de diámetro algo más ancho. Se le colocará sobre la mesa con dichos sistemas y se procederá colocarle de forma alineada y lo más estable posible. Por fuera, la TAC dispone de unos láseres externos que se utilizan para marcar unas coordenadas sobre la máscara. Este procedimiento puede durar de 20 a 30 minutos, debe permanecer lo más quieto y relajado posible, para que luego pueda reproducirse el tratamiento. Recomendamos que lleve ropa cómoda y fácil de quitar. Una vez finalizada la exploración, las imágenes realizadas se enviarán a planificación.
La Planificación:
Este es un proceso personalizado de diseño de su tratamiento. Aquí el radioncólogo procederá a contornear en un planificador (ordenador específico para diseñar los haces de tratamiento y hacer los pertinentes cálculos de dosis de radiación) tanto los llamados órganos críticos (órganos sanos que nos interesa reciban no más de una determinada dosis para no dañarlos: tronco cerebral, cerebro sano, oído medio, cristalinos, nervios ópticos, etc) como los tejidos u órganos diana de cada caso (donde si nos interesa que se reciba una dosis tumoricida según cada caso: el tumor). A partir de aquí los encargados de hacer la mejor planificación posible serán los técnicos dosimetristas y los radiofísicos. Ellos deberán velar por que nuestra prescripción de dosis se ajuste de la mejor manera posible. Luego el radioncólogo debe supervisar junto con el radiofísico de que todo esté en orden y dará su visto bueno, o no, al tratamiento. Una vez acordado el plan, se validará y ya estará listo para comenzar el tratamiento.
El Tratamiento:
El primer día de tratamiento será un poco más largo que el resto de sesiones, pues estará presente el médico para ratificar que lo planificado se ajusta a la realidad. Se realizarán pruebas de imagen para verificarlo. Si hay alguna pequeña variación se ajustará ese día y se irá comprobando su estabilidad a lo largo de todo el tratamiento. Es también importante para facilitar el trabajo a todos que venga con ropa cómoda y fácil de quitar y esté en la mesa de tratamiento quieto y relajado. Notará como los técnicos de radioterapia le movilizan y hacen pequeños desplazamientos con la mesa. Ayudados por láseres y por los puntos marcados en la máscara o en su piel, conseguirán reproducir la postura es la que se encontraba cuando le simularon. Es importante que el paciente se deje hacer y no se mueva, pues así facilita el trabajo a los técnicos y encontrarán en menos tiempo la postura adecuada. Si todo lo verificado está bien seguirá con sus sesiones programadas y prosequirá su tratamiento normalmente.
Visitas durante el tratamiento:
Durante el tratamiento su radioncólogo le visitará semanalmente para ver su tolerancia. En esta visita deberá indicar cuanquier síntoma especialmente si está relacionado con el estado neurológico (cambios en la memoria, somnolencia, dolor de cabeza, falta de motricidad, náuseas y vómitos, etc) o derivado tanto de los corticoides aplicados como tratamiento antiedema, como de la quimioterapia concomitante. Si aparece algún problema de toxicidad derivada de la radioterapia, el médico le explorará y valorará si es necesario o no recibir algún consejo o tratamiento médico. La piel debe mantenerse limpia e hidratada, pero no debe aplicarse ninguna crema antes de las dos horas previas a la radioterapia. Debe seguir las instrucciones sobre el cuidado de la piel y de la boca.
Fin de tratamiento:
Su médico valorarásu tolerancia al tratamiento y le dirá la conducta a seguir en relación a consejos médicos y prescripciones médicas. Le proporcionará un informe con todos los datos del tratamiento aplicado y le emplazará a un seguimiento médico con los análisis o pruebas complementarias que considere oportunas.
Seguimiento:
Durante las visitas sucesivas su radioncólogo valorará tanto el estado de la enfermedad como la toxicidad a medio y largo plazo de la radioterapia que consistirá básicamente en controlar los efectos negativos sobre la función cognitiva y la motora.
Les dejo con este intresante video sobre los síntomas en el comportamiento de los pacientes con tumores cerebrales.
Este tratamiento oncológico de solera, está presentando una callada revolución científica junto a la investigación de nuevos medicamentos y la posibilidad de aplicar una radiación más precisa que ayuda a asegurar su futuro.
La radioterapia es uno de los pilares del tratamiento del cáncer. Un 40% de los pacientes curados la reciben y los recientes avances han hecho que pueda ser administrada con una notable precisión.
No cabe ninguna duda de que la radioterapia salva vidas. Sin embargo, la percepción pública de este tratamiento es que está pasado de moda, pues la mayoría de nosotros simplemente no imaginamos lo vanguardista que es en la actualidad, lo lejos que ha llegado y progresado. Los últimos cinco años de investigación han producido lo que el investigador y profesor británico Tim Maughan, líder en investigación sobre el cáncer en Reino Unido describe como “revolución silenciosa” en este campo. Los tratamientos son cada vez más perfilados, finos y precisos, haciendo a la radioterapia más efectiva que nunca en su historia.
Entonces, ¿cómo funciona en la actualidad? La radioterapia utiliza rayos X de alta energía dirigido al ADN humano, que es el que verdaderamente va mal cuando se desarrolla el cáncer en nuestro cuerpo. El cáncer es una enfermedad en la que el ADN adquiere errores que pueden significar una duplicación, una reducción, una mutación o una reorganización caótica.
Fundamentalmente la radioterapia rompe la estructura fundamental que mantiene al ADN unido. Y aunque normalmente es muy bueno que esté unido, todos los mecanismos de reparación importantes son diferentes en las células cancerosas.
Explica el Profesor Maughan: “Esto significa que cada poquito de daño que haces con la radioterapia golpeamos al talón de Aquiles del cáncer”
La radioterapia en intensidad modulada (IMRT) es un buen ejemplo de cómo la radioterapia ha progresado. Es lo que debe considerarse como un avance verdaderamente increíble ya que permite a los médicos dar forma a la radiación y de manera muy cercana al tumor desde muchas direcciones, reduciendo así el impacto de las altas dosis de radiación cerca de las células sanas como en la médula espinal o las glándulas salivares, que si se dañan pueden dejar problemas crónicos.
Los científicos están buscando la mejora contínua de la seguridad y la precisión de la radioterapia a través de haces de protones que pueden alcanzar o apuntar a cánceres de difícil acceso. “Imaginen un cáncer justo a un lado del cerebro de un niño de tres años de edad” dice el profesor Maughan. “Cualquier radiación que atraviesa al cerebro puede afectar negativamente a su desarrollo posterior. Pero el haz de protones se parará. No viajará más allá del cáncer”. En este momento este tratamiento sólo está disponible en EEUU. Pero en 2018 puede ser ofrecido a 1500 pacientes de cáncer al año en hospitales de Londres y Manchester.
Hoy en día la radioterapia sigue desempeñando un papel vital en el tratamiento del cáncer en Reino Unido. Ayuda a las mujeres con cáncer de mama a evitar las mastectomías combinándose con una cirugía más conservadora. Y puede ayudar a aquellas personas en las que la cirugía no es posible, consiguiendo una significativa reducción tumoral o ayudando a destruirlo de forma conjunta.
Los investigadores también están desarrollando nuevos medicamentos que podrían trabajar junto a la radioterapia para atacar específicamente a las células neoplásicas.
El CRUK (Cancer Research United Kingdom) tiene una larga historia en investigación y desarrollo en radioterapia con la concesión de las primeras subvenciones para la compra de radio para el tratamiento del cáncer de cuello de útero en 1923. En la década de los años 80 la caridad jugó un papel importante en el desarrollo de la radioterapia externa de precisión. Más recientemente el desarrollo del CHART(Iniciales de Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy o Radioterapia Acelerada Hiperfraccionada Contínua), una nueva forma de aplicar la radiación en pequeñas dosis en un período de tiempo más corto que los tratamientos convencionales.
Dice el Profesor Maughan: “Hacemos radioterapia segura, apuntando los rayos X con mucha precisión sobre la ubicación del cáncer en cuestión. Queremos erradicar el cáncer y no el tejido sano. La precisión es clave y es algo que hemos transformado completamente mediante el aprovechamiento del desarrollo en Física avanzada, Informática e Ingeniería”.
La radioterapia es curativa, vanguardista y rentable. Cuanto más invertamos en una precisión más fina, mayor será el número de pacientes que se salvarán en e futuro.
* El diario “The Telegraph” y el CRUK están trabajando juntos para poner de relieve la importancia de la investigación en la transformación de las vidas de las personas. En los últimos 40 años las tasas de supervivencia del cáncer se han duplicado gracias a la investigación del CRUK que es la única organización que lucha sobre 200 tipos de cáncer. Un día la investigación ganará la batalla al cáncer y con la ayuda de todos podremos hacer que ese día venga pronto.
El cuidado odontológico es muy importante en todos los pacientes oncológicos, pues muchos fármacos (por ej, los bifosfonatos empleados para la osteoporosis) y también la quimioterapia pueden dañar la boca y producir secundariamente problemas dentales. Sería interesante que aquellos pacientes que vayan a someterse a quimioterapia, a radioterapia en el área de cabeza y cuello o a cirugía de la boca se hicieran antes una revisión y limpieza dental para evitar problemas durante o después de los tratamientos. También es importante que los pacientes oncológicos que reciben radioterapia fuera del área de cabeza y cuello sepan que una vez finalizado el tratamiento oncológico, pueden hacerse la mayoría de los tratamientos odontológicos incluyendo las extracciones dentarias.
Así se calcula que van a presentar complicaciones dentales:
Un 10 % de los pacientes que reciben quimioterapia adyuvante
Un 40 % en pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante
Un80 % en pacientes que recibieron trasplante de médula ósea
El 100 % en los pacientes que reciben radioterapia de cabeza y cuello en la cavidad oral o faringe
La mayoría de los pacientes que están sometidos a radioterapia por cáncer de cabeza y cuello experimentan complicaciones orales, y aunque la mayoría de éstas son manejables, a veces pueden llegar a ser tan graves que el tratamiento debe ser detenido por completo. Además, el tratamiento quirúrgico de los tumores de este área puede conducir a problemas bucales y nutricionales.
Los problemas orales más comunes que ocurren durante la radio y la quimioterapia son:
Mucositis o inflamación de las membranas mucosas de la boca.
Mediante la identificación de pacientes con riesgo de complicaciones orales, especialmente en pacientes que van a recibir radioterapia en el área de cabeza y cuello, los especialistas recomendarán iniciar medidas preventivas antes de que comience los tratamientos. Ello fomenta que se reduzcan o minimicen las tasas de problemas provocados por las diferentes modalidades de tratamiento.
Los factores de riesgo más importantes que conducen a problemas son:
Presentar enfermedad oral o dental preexistente: caries, enfermedad periodontal, dientes rotos, mal estado de empastes y coronas, prótesis parciales, etc
Higiene bucal deficiente antes y durante el tratamiento
Hábitos tóxicos: Tabaco y alcohol
Radioterapia en las localizaciones de cáncer en la cavidad oral, nasofaringe, orofaringe e hipofaringe
La dosis, fraccionamiento y volumen de radiación en la boca
Quimioterapia: Tanto los citostáticos empleados en el cáncer de cabeza y cuello, como las terapias dirigidas (p ej Cituximab) pueden dañar la boca de forma significativa. También pueden producir neutropenia (bajada de defensas) que conduce a posibles infecciones
Edad avanzada
Mal estado general del paciente.
Las complicaciones crónicas son aquellas que ocurren después de terminado el tratamiento, que se desarrollan meses o años después de terminado el tratamiento.Las complicaciones crónicas más comunes después de la radioterapia en la cabeza o el cuello son:
Xerostomía o sequedad en la boca
La caries dental
Infecciones en la boca
Disgeusia o deterioro del sentido del gusto
Trismus o dificultad para abrir la boca
Debido a estas complicaciones se deben extremar las precauciones con los procedimientos dentales invasivos.Los dentistas deben considerar el riesgo de una complicación grave como la radionecrosis antes de proceder a un tratamiento invasivo. Por ello la prevención y el cuidado oral antes y durante el tratamiento con radioterapia en el área oral al igual que con la quimioterapia es tan importante. Si los dientes están en mal estado debe acudirse a un dentista a extraerse todas aquellas piezas que estén en mal estado y hacer una limpieza de la dentadura.
Es fundamental mantener una buena higiene oral, siguiendo las siguientes recomendaciones:
Cepille los dientes y las encías con un cepillo de cerdas suaves dos veces o tres veces al día durante dos o tres minutos
Para suavizar las cerdas del cepillo de dientes, tomar un descanso de cepillado cada 15 a 30 segundos y enjuague el cepillo en agua caliente
Incluir la lengua en el cepillado
Utilizar una pasta dental rica en flúor suave y que no irrite la boca
Enjuagarse la boca después del cepillado con un colutorio exento de alcohol como la clorhexidina sola o una mezcla de agua con bicarbonato y sal (una cucharadita de bicarbonato y media de sal disuelta en un vaso grande de agua)
Secar el cepillo de dientes entre cepillados
El hilo dental puede utilizarse con suaves toques una vez al día
Los labios deben hidratarse utilizando vaselina, cacao o un protector labial
Si lleva prótesis dental completa o parcial recuerde que debe mantener la higiene igual que si fuera propia. Es recomendable que durante el tratamiento con radioterapia se quite la dentadura y la lleve puesta el menor tiempo posible para evitar dañar las encías.
Les dejo con este video explicado por un odontólogo sobre la importancia del cuidado de la boca ANTES de un tratamiento oncológico.
