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Evidencia científica: guía práctica

En los últimos años a los facultativos se nos llena la boca de una palabra:  “Evidencia” o bien de “Niveles de Evidencia Científica”. Pero el gran público se pregunta ¿qué es eso de la evidencia científica y para qué sirve? ¿por qué reiteramos tanto la importancia de la evidencia científica y sus niveles?
La metodología de la evidencia científica consiste en determinar con base en criterios, recomendaciones, experiencias, métodos y categorías o niveles, la efectividad de las diversas intervenciones, de las cuales puede ser objeto, en un momento dado, un paciente. Han participado en la determinación de dichas categorías, un panel de expertos nacionales e internacionales de reconocida trayectoria en el campo de la salud y en cada uno de los temas seleccionados. Lo anterior, sustentado en una revisión juiciosa y exhaustiva de la bibliografía disponible, utilizando para ello la más avanzada tecnología en materia informática.
La evidencia científica supone un aval de nuestro conocimiento y se basa fundamentalmente en pruebas realizadas con rigor. Es esa palanca que nos hace evolucionar en todas las disciplinas científicas, también en el “arte” de la Medicina.

La evidencia científica tiene una jerarquía propia o niveles de evidencia. Según el Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, los tipos de pruebas científicas se clasifican en:

– Nivel 1-A: 
Es el nivel máximo de evidencia. Se basa en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (los individuos son escogidos para un tratamiento u otro al azar) homogéneos para sacar sus conclusiones y también tiene en cuenta la calidad de los estudios incluidos. Estas revisiones pueden ayudar a mitigar el sesgo en los estudios individuales y nos dan una imagen más completa.

– Nivel 1-B:
Corresponde a los ensayos clínicos aleatorizados (también llamados randomizados). Los pacientes son asignados al azar a un grupo de prueba que recibe el tratamiento o bien un grupo control que habitualmente recibe un placebo o el tratamiento estándar aplicado a ese caso concreto. Estos ensayos se aplican a doble ciego, es decir, ni los participantes ni los investigadores saben en qué grupo se encuentran. El doble ciego se realiza en los ensayos para eliminar posibles sesgos de selección.

– Nivel 1-C:
Corresponde a ensayos clínicos sobre la población objeto del estudio y que demuestren una consistencia rotunda en los resultados. Esto ocurre en algunos ensayos que por motivos éticos deben cerrarse. Puede darse el caso en ensayos en los que todos los pacientes mueren antes de que ese determinado tratamiento esté disponible y con él sólo algunos pacientes sobreviven, o bien en la situación contraria cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad y con él no muere ninguno. En estos casos no se prosigue con el ensayo y ante la contundencia del resultado se administra el medicamento en cuestión a los pacientes con placebo o tratamiento estándar.

– Nivel 2-A:
En este nivel se encuentra la revisión sistemática de los estudios observacionales y descriptivos tipo cohorte, homogéneos. Un estudio de cohorte es similar a un estudio de casos y controles. Ello implica la selección de un grupo de personas que comparten una cierta característica o tratamiento (por ejemplo, la exposición a una sustancia química), y los compara con el tiempo a una grupo de personas que no tienen esta característica o tratamiento, teniendo en cuenta cualquier diferencia en el resultado.

– Nivel 2-B:
Son estudios de cohorte o ensayos clínicos aleatorizados de baja calidad. Por ejemplo, con poco seguimiento o inferior al 80%.

– Nivel 2-C:
Son estudios de investigación de resultados o estudios ecológicos retrospectivos. Hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapéuticas que reciben.

– Nivel 3-A:
Se relaciona con revisiones sistemáticas de estudios caso-control homogéneos. Son estudios observacionales de casos y controles de carácter retrospectivo con la participación dos grupos de sujetos, uno con una particular condición o síntoma, y otro sin ello. A continuación, se rastrea hacia atrás para determinar un atributo o exposición que podría haber causado esto. Una vez más, estos estudios muestran la correlación, pero es difícil probar las causas.

– Nivel 3-B:
Son propiamente los estudios caso-control de forma individual.

– Nivel 4:
Corresponde a estudios observacionales de una serie pequeña de casos (“case series”) o de un sólo caso (“case repport”) que por su rareza no pueden agruparse con más pacientes. Aunque estos estudios estén en un nivel bajo en la jerarquía de la evidencia pueden ayudar a la detección de nuevas enfermedades y nuevos tratamientos. En ambos tipos de estudio no se puede probar la causa, únicamente la correlación.

– Nivel 5:
Es la opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o bien basados en la fisiología. La evidencia anecdótica es propia, personal de una experiencia o punto de vista, no necesariamente representativo de  la experiencias de los típicos. De la opinión de un experto independiente o que se dé en un artículo de prensa escrita son ambos considerados formas débiles de pruebas sin estudios científicos que los respalden.

En base a estos niveles de evidencia científica se establecen unas recomendaciones que también se gradan:

A: Nivel 1. Extremadamente recomendable

 B: Nivel 2 y 3. Recomendación favorable.

 C: Nivel 4. Recomendación favorable pero no concluyente.

 D: Nivel 5. Ni se recomienda ni se desaprueba.

Hemos de pensar que la evidencia científica no es un dogma estático, sino que es un hecho dinámico, un continuum, que crece a medida que vamos avanzando, evolucionando y perfilando mejor nuestro conocimiento. Esto desconcierta en ocasiones a la opinión pública, pues no entiende que lo que era bueno ayer, hoy no sea ya válido. Entendamos que ese cambio disruptivo es necesario para avanzar en la dirección adecuada, aunque no tengamos todavía todas las respuestas. Es un pilar básico con el que se debe trabajar hoy en día en Medicina para tomar decisiones terapéuticas. 
Les dejo con un video didáctico y divertido acerca del método científico aplicado a los ensayos clínicos que les será muy clarificador de lo anteriormente expuesto.

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Relato de verano: ¡Qué distinto, doctora!

El día estaba agostado. Aquel año había hecho un calor impropio en estos lares de Castilla. Costaba ponerse en marcha. Se agradecía el frescor artificial de la consulta. Encendí el ordenador y llamé al primer paciente de consulta de revisión. Francisco venía a un control anual rutinario de su cáncer de próstata. Venía acompañado de su mujer que permanecía atenta al discurso entre Francisco y yo. Miré sus analísis de sangre y todo estaba en orden. Él estaba completamente asintomático. Tras las habituales preguntas sobre su estado de salud le hice pasar a la camilla para explorarle. “Todo bien” le dije. Rellené una petición de análisis y lo emplacé a la siguiente consulta en un año. De pronto, su mujer que había permanecido callada exclamó: ¡Qué distinto!

Aquella exclamación picó mi curiosidad y no pude remediar preguntarle qué era tan distinto. Había una emoción contenida en esas palabras y en los ojos de aquella mujer. Empezó a relatarme su historia. Había perdido a su yerno hacía unos meses de treinta y siete años a consecuencia de un melanoma maligno. Se percibía, a juzgar por el cariño con el que lo contaba todo, que lo había querido como a un hijo y admiraba su figura póstuma. Me contó que le habían diagnosticado cinco años antes, tras consultar por un lunar en la espalda que le fue extirpado. Tras su análisis microscópico, se confirmó que era un melanoma y tuvo que recibir tratamiento con interferón durante un año. Los cuatro años siguientes estuvo bien. Trabajó intensamente, viajó mucho y disfrutó de la compañía de su mujer.

En el relato, la mujer que acompañaba a Francisco prosiguió contándome que hacía un año empezaron a salirle unos bultos en la axila izquierda y luego otros erráticos en diferentes partes de su cuerpo. Tuvo que someterse a diferentes tratamientos, alguno de ellos estaba bajo ensayo clínico, pero pronto la enfermedad volvió a progresar. Durante un tiempo no quiso hablar ni estar con sus amigos, tan sólo aceptaba a su círculo más íntimo de seres queridos. A los pocos días antes de fallecer él mismo llamó a sus mejores amigos. Se despidió de ellos con un cariño exquisito. Su vida fue apagándose despacio.

Entendí entonces el significado de aquel “¡qué distinto!”. Qué distinto fue el transcurso del cáncer de su yerno con respecto al de su marido. La mujer lo decía con una ternura inconmensurable. Le parecía tremendamente injusto que aquel chico casado con su hija, con una brillante carrera y una teórica vida por delante llena de proyectos ilusionantes se hubiera truncado de esa manera y no hubiese seguido la misma evolución que a su marido le había caído en suerte.

Nos despedimos. Ella con lágrimas contenidas y yo me quedé un rato pensativa con aquella historia…

Les dejo con este video contado por pacientes que han atravesado por un melanoma maligno. 

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Una modelo a seguir

Con una marcha refinada, ella caminaba por las pasarelas de Taiwán, Japón, Hong Kong, Sudáfrica, Grecia, Londres y Manhattan, lugar donde ella fijó su residencia y pasó sus días a empujones a través de miles de neoyorkinos en el camino a muchos castings.
Elisaveta Bulokhova estudió Derecho, pero dejó Toronto por Londres poco después de graduarse en el Humber College, comenzando así una carrera de siete años como modelo que le mostró la vida y los viajes alrededor del mundo. 
En Mayo de 2014, con 24 años de edad, Bulokhova y su novio, Roman Troubetskoi, estaban en Amsterdam disfrutando de un tiempo muy necesario, pero rara vez empleado juntos, cuando ella notó que el lado derecho de su mandíbula empezaba a hincharse.
En Julio, el dolor empezó ha hacerse insoportable y las consiguientes biopsias y TAC revelaron un osteosarcoma, una forma rara de cáncer en la mandíbula. Para sobrevivir no sólo se requería la extirpación de la mandíbula de Bulokhova, sino que le recomendaron abortar al hijo no nacido que portaba, Valentín, antes de empezar con los cinco ciclos de dura quimioterapia.  
“Él era muy activo y me gustaba hablar con él muchas veces mientras estaba en mi vientre. Tuve que decirle que dejara de moverse porque no lo podia aguantar, y luego, de repente, parecía haberme escuchado y él dejó de moverse”.

Se precisaron dieciséis horas de cirugía para extirpar el tumor y la mandíbula, seguida de una reconstrucción mediante peroné, venas, nervios e injertos de piel de su pierna derecha, así como injertos de su hombro derecho que pusieron fin a su carrera como modelo. Y peor aún, Valentín estaba en peligro de sufrir un retraso de su desarrollo a consecuencia de la anestesia si sobrevivía. Las sucesivas cirugías en los días sucesivos involucraban vasos sanguíneos de la pierna para el injerto sobre su nueva mandíbula.
En total se retiró el 95% de su mandíbula, dicisiete centímetros. Necesitaría un mes para encontrar el valor de mirarse al espejo de nuevo. Truebetskoi ocasionalmente cazó a Bulakhova mirando tímidamente su reflejo en la ventana del dormitorio y cubrió su espejo del baño hasta que estuviera lista. 
Surgieron complicaciones derivadas de la cirugía y pospusieron la quimioterapia de Bulokhova. Fué entonces, dos días antes de su aborto programado, cuando la pareja buscó el consejo de su legión médica para adelantar el nacimiento de Valentín diez semanas antes de tiempo. 
“Fue jodido, pues básicamente teníamos que decirle a los médicos que mataran a nuestro bebé perfectamente sano, pero no teníamos otra opción” dijo Trubetskoi durante su mes de angustia. “Luego con Valentín de casi 28 semanas, nos preguntamos por la situación en la que estábamos ¿Es seguro que nazca ahora?” Ellos dijeron “Por supuesto, lo vamos a hacer”


Añadió Bulokhova, “empecé a hablar con el bebé de nuevo y él dijo: “Estamos de vuelta”. Ese período fue bastante difícil”.
A través de una cesárea, Valentín nació diez semanas antes y pasó los siguientes 51 días en la UCI de neonatos. Sin embargo dados los antecedentes de ese mes pernicioso, su nacimiento fue aclamado como un milagro. 
Bulokhova sin embargo, no estaba aún fuera de peligro. 
“La quimioterapia mata el sentido del gusto, así que no tenía hambre y ni siquiera podía masticar adecuadamente” dijo, y agregó que necesitaba una hora para comer un huevo. “Tenía miedo de beber porque a veces incluso el agua se salía fuera (del lado) de mi cara y aquello realmente podía traumatizarme, y mi estómago se encogió a consecuencia de la dieta líquida. No había manera de comer en absoluto. Me desnutrí. El proceso mecánico de comer era terrible”. 
Catorce meses después de su terrible experiencia, y dos meses tras su último ciclo de quimioterapia, Bulokhova de 25 años y Troubetskoi de 30 se sentaron uno junto al otro en su Vaughan, Ontario mientras hablamos. Cuando un vecino se detuvo a recoger a Valentín por la tarde, les comentó “Se ve más grande cada vez que lo veo”

El cabello de Bulokhova empezaba a brotar; sus dientes superiores siguen rectos como siempre, pero ella lucha por hablar, ya que sólo permanecen cuatro de sus dientes inferiores. En un par de años, cuando su cáncer esté en remisión, va a tener que someterse a una nueva cirugía reconstructiva. Con su metro setenta y cuatro de alto y sus 48 kilos de peso, solamente dos kilos menos que antes de su casi fatal pronóstico a su nueva vida, es cualquier cosa menos trivial. 
La fortaleza reunida en los últimos catorce meses fue capturada en una nueva serie de fotos del fotógrafo de Toronto Manolo Ceron. En ellas, Una Bulakhova vulnerable celebra su supervivencia.
“Queríamos utilizar el arte como herramienta para contar su historia” dijo Ceron. “Eli (Bulokhova) es el tema. Ella es la historia y todo lo demás es una herramienta para mejorar la belleza y su fuerza. Esto demuestra lo frágiles que somos y de lo hermoso que somos. Es difícil poner un mensaje central en ella, pero hay un montón de esperanza y fuerza y hay una gran cantidad de supervivientes de cáncer por ahí que podrían obtener algo de esto, y tal vez ese es el mensaje subyacente”
En una de las fotografías más conmovedoras de la serie, Valentín es levantado por su madre. “Él me salvó la vida, esa es la parte más grande” dijo Bulokhova. “Él realmente cuidó de mi. Él me dió un esquema a seguir que me ayudó a trabajar en mi misma sin parar. No me dió tregua, pero en el buen sentido. Me mantuvo en marcha. No tuve tiempo de sentir lástima de mi misma. Creo que si no hubiera estado embarazada, me habrían tratado como a otra paciente con cáncer y con la necesaria cirugía. Él fue quien se encargó de mi para asegurarse de que todo el mundo estaba de su parte”. 
Troubetskoi estuvo al lado de Bulokhova en todo el proceso. Leyó todo lo que había que saber sobre su enfermedad y la forma en que los medicos la iban a tratar y pasó horas incalculables fuera del trabajo, en el hospital, de día y de noche.
Sin preocuparse por su futura carrera como modelo, rendida por una nebulosa como mucho, Bulokhova ha encontrado la paz en su nueva familia. 

Tradución libre del artículo de VICE Media LLC: “The Extraodinary Photos of a Woman Who Returned to Modeling After Loosing Her Jaw to Cancer” (Las extraordinarias fotos de una mujer que volvió a posar de modelo tras perder su mandíbula por cáncer). 

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Biopsias líquidas 5/5 (2)

Las células tumorales circulantes (CTC) se conocen desde hace muchos años desde un punto de vista descriptivo clásico. Con el advenimiento de un mayor y profundo conocimiento de la genómica de los tumores, es decir la secuenciación de los genes que predice su función e interacción con otros genes, se han acelerado los conocimientos acerca del comportamiento individual de cada tumor. De este modo podemos conocer una serie de biomarcadores específicos de cada uno de ellos y que son resultado de mutaciones genéticas que conducen a muchas de las formas de cáncer conocidas.

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¿Qué pasa si soy una PAS? 5/5 (2)

Un 20% de la población general son Personas de Alta Sensibilidad (conocido por el acrónimo PAS). La definición de PAS es poco conocida. Existe la tendencia a opinar o etiquetar de forma desacertada a estas personas como débiles, susceptibles, frágiles, hipersensibles o “bichos raros”. No es un defecto. No es un transtorno psicológico. No es tampoco una enfermedad. Simplemente es una característica de la personalidad que se lleva en el ADN, igual que el color de la piel o de los ojos.

He autodescubierto que soy una PAS. Siempre me ha producido un cierto pudor reconocerlo. He estado años creándome una enorme coraza sobre este aspecto porque tenía muy inculcada la falsa idea de que ser “sensible” era un rasgo negativo. También lo pensaba del hecho de ser introvertida (lo soy, créanme y tampoco es tan malo como se vende). He vivido con la idea de que debía combatir ambos rasgos para sobrevivir. He ocultado esos rasgos de mi personalidad porque creía que así sería menos vulnerable y más fuerte.  Con los años me he dado cuenta que no es bueno fingir lo que no eres. Incluso comienzo a entender que se puede modular esa sensibilidad y convertirla en una “virtud”. Me he percatado del error que representa enterrarla y he descubierto que la sensibilidad debe y puede ser canalizada de forma inteligente sirviendo de ayuda a los demás.

Una Persona con Alta Sensibilidad simple y llanamente tiene una percepción distinta de las cosas. Viven e interpretan la realidad de un modo diferente a ese contrapuesto 80% de la población. Pensemos que no todos vemos igual los colores, no oímos igual los sonidos, no olemos igual los olores, etc… Las PAS perciben el mundo de un modo especial y no hay que confundirlas con personas hipersensibles. Una PAS se alegra y disfruta de los detalles de las cosas pequeñas: del matiz de un color, de las palabras de una buena tertulia, de un particular olor familiar,  del sabor que sólo tiene de ese plato de mamá, de la sensación de la brisa en la cara, etc. Una PAS además tiene la capacidad de tener una visión amplia de las cosas y asociarlas entre sí. Habitualmente son personas empáticas, intuitivas y profundas.

Las PAS no son mejores ni peores que las personas que no tienen esa peculiar sensibilidad. Por poner un ejemplo paralelo: ¿es mejor ser diestro que zurdo? Claro que no. El mundo está hecho mayoritariamente para los diestros pues es una característica de la mayoría de la población. El zurdo ha de aprender a adaptarse continuamente y eso le confiere unas habilidades distintas que puede llegar a tener alguna ventaja, como por ejemplo en el deporte. Conviene pues no llamar al equívoco respecto a las PAS. Las PAS corren el peligro de saturarse física y mentalmente ante la abalancha sensorial que percibe. Por ello debe encontrar su espacio de entrenamiento adaptativo y saber autocuidarse.

Entiendo que un cierto nivel de sufrimiento (que no masoquismo, ni sufrimiento fútil), de esfuerzo o espíritu de sacrificio son necesarios en la cotidianidad de la vida. El sufrimiento y la adversidad son, queramos o no, una parte de la vida. Son esa cruz de la moneda que te hace apreciar mejor la cara de la auténtica felicidad. Así que, cuando venga una tormenta puedes hacer dos cosas: esperar a que escampe o bailar bajo la lluvia. Yo elijo la segunda opción siempre que sea posible y si no, me doy permiso para desahogar los sentimientos.

Hoy día se esconde y se desprecia todo lo que suponga un cierto sufrimiento. El umbral del “dolor psicológico” y la tolerancia al sufrimiento han bajado a límites insospechados. Se ha construido una sociedad que lo evita, que prefiere no verlo, que incluso se atreve a negar su existencia. No hace falta tampoco ser “morboso”, ni sufrir en demasía. Se trata de reconocer el sufrimiento en nuestro camino, integrarlo y darle una salida o sentido. Sólo así daremos valor a los momentos felices y a las diferentes emociones que forman parte de la vida.

Ser sensible no es tan malo como lo pintan…

Les dejo con este video-documental sobre el tema titulado “Sensibilidad al trasluz”

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